編號1.工作負責人（監護人班組
2.工作班人員（不包括工作負責人
共_____人。
3.工作的變、配電站名稱及裝置雙重名稱
4.工作任務
5.計畫工作時間
自____年___月___日___時___分
至____年___月___日___時___分
6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電裝置名稱
7.注意事項（安全措施
工作票簽發人簽名簽發日期_____年_____月_____日_____時_____分
8.補充安全措施（工作許可人填寫
9.確認本工作票1～8項
工作負責人簽名工作許可人簽名
許可工作時間：_____年_____月_____日_____時_____分
10.確認工作負責人布置的工作任務和安全措施
工作班人員簽名：
11.工作票延期
有效期延長到_____年_____月_____日_____時_____分
工作負責人簽名年_____月_____日_____時_____分
工作許可人簽名年_____月_____日_____時_____分
12.工作終結：
全部工作於_____年_____月_____日_____時_____分結束，工作人員已全部撤離，材料工
具已清理完畢。
工作負責人簽名年_____月_____日_____時_____分
工作許可人簽名年_____月_____日_____時_____分
13.備註
變電站第二種工作票
變電站 發電廠 第二種工作票 單位編號 1 工作負責人 監護人班組 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人。3 工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱 4 工作任務 5 計畫工作時間 自年月日時分 至年月日時分 6 工作條件 停電或不停電，或鄰近及保留帶電裝置名稱 7 注意事項 安全措施 工作票簽發人簽名...
變電站第二種工作票
單位神華寧煤集團靈武礦區水電分公司供電檢修隊編號1 工作負責人 監護人班組試驗班 2 工作班人員 不包括工作負責人 共人。3 工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱 雙馬35kv變電站 1 2號監控機通訊伺服器 4 工作任務 5 計畫工作時間 自年月日時分至年月日時分 6 工作條件 停電或不停電，或鄰近及...
變電站第二種工作票範本
單位華中建設開發集團 株洲專案部編號華中施工隊 1307001 1 工作負責人 監護人班組華中施工隊 2 工作班人員 不包括工作負責人 餘清華 龍國平 龍國良 趙春華 王祖連 王年庚 何雪友 鄧喜勇 易冬開 劉兵共 10 人。3 工作的變配電站名稱及裝置雙重名稱交流220kv大塘衝變電站，通訊機房1...