科別： 患者姓名： 性別： 年齡：
病案號： 麻醉方式手術方式術者手術日期
一、麻醉實施前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室**共同確認。
患者姓名、性別、年齡正確是 □ 否 □
手術方式確認是 □ 否 □
手術部位與標示正確是 □ 否 □
手術知情同意是 □ 否 □
麻醉知情同意是 □ 否 □
麻醉方式確認是 □ 否 □
麻醉裝置安全檢查完成是 □ 否 □
**是否完整是 □ 否 □
術野**準備正確是 □ 否 □
靜脈通道建立完成是 □ 否 □
患者是否有過敏史是 □ 否 □
抗菌藥物皮試結果有 □ 無 □
感染性疾病篩查結果有 □ 無 □
術前備血有 □ 無 □
假體□/體內植入物□/影像學資料□
其他二、手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室**共同確認。
患者姓名、性別、年齡正確是 □ 否 □
手術方式確認是 □ 否 □
手術部位與標示確認是 □ 否 □
手術、麻醉風險預警：
手術醫師陳述：預計手術時間□ 預計失血量□ 手術關注點□ 其它□
麻醉醫師陳述：麻醉關注點□ 其它□
手術**陳述：物品滅菌合格□ 儀器裝置□ 術前術中特殊用藥情況□ 其它□
是否需要相關影像資料是□ 否□
其他：三、患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師及手術室**共同確認。
患者姓名、性別、年齡正確是 □ 否 □
實際手術方式確認是 □ 否 □
實際麻醉方式與術前確定麻醉方式是否一致是 □ 否 □
手術用物清點正確是 □ 否 □
手術標本確認是 □ 否 □
**是否完整是 □ 否 □
各種管路：中心靜脈通路□ 動脈通路□ 氣管插管□ 傷口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他
患者去向：恢復室□ 病房□ 急診□
其他：手術醫師（術者或第一助手）簽名麻醉前術前術後）
麻醉醫師簽名麻醉前術前術後）
手術室**簽名麻醉前術前術後）
手術安全核查制度及手術安全核查表
手術安全核查制度 一 手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師 麻醉醫師和手術室 三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實施前 手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二 本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。三 手術患者均應配戴標示有患者身份識別資訊的標識以便...
手術安全核查制度
衛生部辦公廳關於印發 手術安全核查制度 的通知 衛辦醫政發 2010 41號 各省 自治區 直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局 為加強醫療機構管理，指導並規範醫療機構手術安全核查工作，保障醫療質量和醫療安全，根據 中華人民共和國執業醫師法 醫療事故處理條例 醫療機構管理條例 和 條例 等有關法律...
手術安全核查制度
一 手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師 麻醉醫師和手術室 三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實施前 手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二 本制度適用於各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三 手術患者均應配戴標示有患者身份識別資訊的標識以便核查。四 手術安全...