ｉｉ傳薪。摘
要葛文津教授臨床**脾胃病擅用四逆散加減。葛師認為但凡脾胃病不論新發、久
葛文津採用
四也●『
病，不論實證為主，虛證為主，都存在體內氣機執行失常，通過調暢氣機，辨證配合他法如滋陰、活
血、健脾等，方用四逆散加減，使體內氣機公升降出入恢復常道，尤其適用於肝氣鬱滯、犯逆脾胃引起的脾胃系統疾病。
關鍵詞一北京市海淀區萬壽路醫院，北京一０００ 一
脾胃疾病
疏調肝氣
健運脾胃四逆散
中圖分類號ｒ２５６．３文獻標識碼ａ文章編號
葛文津現任中國中醫科學院西苑醫院脾胃科主任醫師、教授、研究員、
證屬肝鬱氣滯．脾胃虛弱。治法：理氣疏肝，健脾助運。處方：
柴胡ｌｏｇ，枳實ｌｏｇ，白芍１５ｇ，生甘草６ｇ，生黃芪１５ｇ，茯散博士生導師，從事臨床及科研工作３８載，曾師從施奠邦教授，善將中醫辨證加與西醫辨病相結合診療疾病。筆者參減囂
加第四批北京市級老中醫藥專家學術
經驗繼承工作，有幸師從葛教授。葛師厶
認為脾胃病雖病位在脾胃，但與肝臟，口
療密切相關。脾胃病患者多存在勞逸失度、飲食失常、生活無規律、社會壓力
脾較大、情志失調等情況，日久使體內氣日目
機的公升降出入失其常道，氣機紊亂．脾月
胃功能懈怠或受損．使胃不能消導五
病谷，脾不能運化精微，腸不能傳導糟
粕，而發生脾胃諸病。因此，疏調肝氣、之
健運脾胃成為**脾胃科諸多疾病的■終』
關鍵，同時辨證配合滋陰、活血等法．選方多在四逆散基礎上加減論治。服驗
藥方法上葛師主張慢性脾胃病患者多脾胃嬌弱．１劑藥煎好可分３～４次服更有利於藥物吸收。除藥物**外
葛師還很注重患者平素生活調攝：規
律進食，避免飢飽無度；早臥早起，避免熬夜；適度增強體育運動，避免過勞過逸。現將葛教授運用四逆散加減**脾胃病的經驗介紹如下。
１便秘脾胃科門診因便秘來診者不在少數，部分患者有長期
性、頑固性的特點。患者或十餘日半月未有便意，或大便乾結艱澀，或糞質雖不幹但少有便意、便下不暢。來診嚴重者甚至
會因便秘而痛不欲生，生活質量大大降低。葛師認為該病雖位於大腸，但與肝脾肺腎密切相關，**上切不可單純的瀉下以取一時之快．當以疏調肝氣為**本病的樞紐．配合消導、潤下、扶正之法，療效更為持久。葛師臨床以四逆散為主調節氣機，脾胃虛弱者配合白朮、茯苓、生黃芪健運脾胃，萊菔子、砂仁、雞內金、焦山楂、焦檳榔理氣消導助運，肉蓯蓉、瓜蔞、當歸、紫菀以資潤下。
案一．高某某，女，２５歲。２０１３年３月１３日初診。患者大便乾結難下６～７年，常３～４天一行，糞質乾結，便
下無力，伴納呆不思飲食，常暖氣，形體消瘦，神疲乏力，平素常因便秘致情志抑鬱。舌體偏瘦、色深紅、苔薄白．脈沉細無
力。患者自述６～７年前曾一度節食**，後體重明顯下降．隨即出現上述症狀。中醫診斷：便秘；西醫診斷：功能性便秘。辨
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苓１５ｇ，生白朮３０ｇ，砂仁６ｇ（後下），雞內金１２ｇ，焦山楂１２ｇ，焦檳榔１２ｇ，萊菔子１５ｇ，肉蓯蓉１５ｇ，瓜蔞１５ｇ。７劑。每日１劑，水煎溫服，每日３服，每次１００ｍｌ。
２０１３年３月２０日二診：服藥後大便每日一行，糞質稍幹，
通暢，噯氣未再發作，食慾明顯增強，食量明顯增加，消極情緒明顯改善，精神體力轉佳，舌體偏瘦、色深紅，脈沉細。治守原方加玫瑰花１０ｇ，囑患者今後不可單純節食**，平素應保證生活
飲食規律，加強體育鍛煉，保持情緒舒暢，如此才能保證機體正常的新陳代謝，不僅可以防止便秘**，還可預防肥胖。２痞滿
葛師脾胃科門診因痞滿來診者極為常見。《傷寒論》指出「滿而不痛者，此為痞」［１１。患者自覺胃脘部痞塞，滿悶，多無疼痛或疼痛不甚，部分患者可於進食後明顯，部分患者即便空腹亦不知飢餓感。
葛師認為本類患者多因少陽樞機不利，氣
鬱日久影響脾胃功能，使清氣不公升、濁氣不降，肝氣、脾濕、瘀濁、積食膠著於中焦而發，治以四逆散疏暢中焦氣機。脾胃虛
弱甚者，葛師喜歡合用黃芪、茯苓、白朮健運受制良久的脾胃，並能防止肝氣進一步損傷脾氣，同時黃芪還有公升清氣之功，因寒者葛師喜歡配以薑黃、桂枝，脹甚者喜加百合、烏藥增強理氣消脹之功，食積明顯者加砂仁、雞內金、焦三仙，此外三稜、莪朮是葛師經常用以增強胃腸動力的對藥，葛師指出此類患者氣機鬱滯，臟腑功能衰弱．津血多不能正常轉輸以滿足人體所需，故常加人丹參、麥冬以增強氣血津液同調之功，往往可以取得事半功倍之效。
案二．陳某某，男，５１歲。２０１３年８月３１日初診。患者食後胃脘部痞塞脹滿１年餘．間斷服用各類中成藥、西藥及中藥湯劑，效果不明顯，伴有納呆食少，多食則胃脘部
痞塞脹滿更甚，胃脘嘈雜，時有噯氣，進食後明顯，夜寐不安，大便２～３天一行，便下不爽似有便不淨感，舌暗紅、苔白稍膩，脈沉細弦。中醫診斷：痞滿；西醫診斷：功能性消化不良。辨證
屬肝鬱脾虛，氣滯濕阻。治法：疏肝健脾，調中消痞。處方：
柴胡ｌｏｇ，枳實ｌｏｇ，白芍１５ｇ，生甘草６ｇ，生黃芪１５ｇ，生白朮１５ｇ，茯苓１５ｇ，三稜６ｇ，莪朮６ｇ，砂仁６ｇ（後下），雞內金１２ｇ，焦三仙３０ｇ，丹參１５ｇ，麥冬１５ｇ，遠志ｌｏｇ，酸棗仁３０ｇ。７劑。每日１劑，水煎溫服，每日３服，每次１００ｍｌ。
２０１３年９月７日二診：服藥後胃脘部痞塞症狀去之有七八成，每日餐前腹空思食，進食量較前增加，食後胃脘部發脹
較輕微，噯氣近日未顯，偶有飯後返酸，睡眠改善，大便ｌ天
一行，調暢，舌紅苔薄，脈細弦。以前方加烏賊骨３０ｇ、百合
１５ｇ、烏藥ｌｏｇ，繼服７劑。
ｉ２０１３年９月１５日三診：現無明顯不適．予以枳朮寬中丸兩盒善後．並囑患者切忌暴飲暴食，少食生冷．避免情緒波動，適當加強體育鍛煉。３吐酸
痛。脈沉細滑，舌質暗紅，舌體偏胖，舌苔白厚膩。月經２８ｄ一行，５ｄ乾淨，量少，色暗紅夾有血塊，經行伴腰痠腿疼，末次月經２０１３年１０月６日。中醫診斷：胃痛，辨證屬氣滯血瘀．脾
虛溼停。治法：理氣活血，健脾除濕。處方：
柴胡ｌｏｇ，枳實１０ｇ，白芍１５ｇ，生甘草６ｇ，川楝子ｌｏｇ，延胡索１２ｇ，茯苓３０ｇ，炒白朮３０ｇ，三稜６ｇ，莪朮６ｇ，丹參１５ｇ，
葛師門診不乏患者以胃中酸水泛逆於口中來診者，中醫名之「吐酸」，類似於西醫的反流性食管炎ｌ２ｌ。葛師認為本病患者無論虛實，必有肝木不舒，久鬱化火而致中焦積熱，如
當歸１２ｇ，玫瑰花１０ｇ，丹皮３０ｇ，百合１５ｇ，烏藥ｌｏｇ。
２０１３年１０月２３日二診：服上藥１週後胃痛基本緩解．嘔吐未再發作，食慾較前轉佳，面部痤瘡大部分消失，僅剩少許暗褐色色素沉著，大便基本成型，１次，ｄ，通暢，略感口幹欲
《內經知要》＿引中有述：「嘔逆者，火炎之象。吐酸者，肝木之實」，又如《素問至真要大論》：「諸逆衝上，皆屬於火」［４１。故**上葛師以四逆散疏肝木之鬱，同時強調清熱降逆，常配合
應用溫膽湯加減**。吐酸明顯者加用海螵蛸、浙貝母，伴有飲。脈沉細，舌淡紅、苔薄白。以前方加麥冬１５ｇ、石斛１０ｇ。
呃逆、暖氣者加用旋覆花，便秘者重用生白朮。此外葛師指出吐酸患者多半胃腸動力不足，慣用三稜、莪朮改善胃腸動力，增強降逆之功，擅以丹參、麥冬並調氣血津液。
案三．劉某某，女，６０歲。２０１３年３月１３日初診。患者胃中有酸水泛逆於口中半年餘．平素常服抑制胃酸
分泌的藥物，仍反**作，１週前生氣後加重至今，伴發胃脘部脹痛。查胃鏡：胃食管反流病，慢性萎縮性胃炎。
平素常有腰痠腿痛，情緒易激動，大便２—３次，ｄ，不成形，舌暗紅、苔黃膩，脈弦細滑。中醫診斷：吐酸；西醫診斷：
胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎。中醫辨證屬肝鬱化火，氣滯濕阻。治法：
清肝瀉火，理氣除濕，制酸止痛。處方：
柴胡ｌｏｇ，枳實ｌｏｇ，白芍１５ｇ，生甘草６ｇ，竹茹ｌｏｇ，清半夏ｌｏｇ，茯苓１５ｇ，炒白朮１５ｇ，三稜ｌｏｇ，莪朮１０ｇ，川楝子６ｇ，延胡索１５ｇ，烏賊骨３０ｇ，焦三仙３０ｇ，丹參１５ｇ，麥冬１５ｇ，續斷１５ｇ：，懷
牛膝１０ｇ。７劑。每日１劑，水煎溫服，每日３服，每次ｌｏｏｍｌ。
２０１３年３月２０日二診：服上藥３劑後，吐酸症狀即明顯緩解，後則未發．近日胃痛未顯，情緒平穩．腰痠腿疼亦有所改
善，大便成型，２次／ｄ。本次就診患者補述其平素夜臥偶發心悸，數分鐘後可自行緩解。處方：
前方加肉桂６ｇ、肉蓯蓉９ｇ。葛師囑患者餐後不可立即平臥，平素應衣著寬鬆，保持心態平和，避免著急生氣，少食油膩，忌食或盡量少食咖啡、酒精、碳酸飲料、酸辣食品、巧克力、紅薯等，起居有常，勞逸結合，適量加強鍛鍊。４
胃痛葛師認為臨床胃痛患者以氣滯、濕阻、血瘀最為常見，其他還有寒凝、食積，且諸病理因素多兼夾出現，氣滯則脹痛，血瘀則刺痛。濕濁阻滯則悶痛拒按，寒凝則冷痛喜溫，食積則伴有納呆厭食。葛師同時指出諸病理因素中以氣滯為主，故**以疏理肝氣的四逆散為主，常配合金鈴子散增強理氣止痛之功。
脾虛大便稀溏者喜加炒白朮、茯苓、芡實健脾扶正，固本除濕；胃陰不足者加麥冬、石斛；血瘀明顯者加丹參、當歸；胃痛同時伴有胃脹者加百合、烏藥；胃脘冷痛者加薑黃、
桂枝；食積明顯者加砂仁、雞內金、焦三仙；葛師**胃痛仍常加用三稜、莪朮以增強胃腸動力。
案四．伍某某，女，２７歲。２０１３年１０月１６ １３初診。患者胃脘部疼痛反**作近５年．於情緒波動、進食生冷油膩時發作或加重，以脹痛、刺痛為主，間斷服用疏肝理氣、溫胃止痛類中成藥，效果多不明顯。
近７個月來，每日晨起不明原因嘔吐．吐出胃內容物，甚則飲水後亦覺嘔噁．伴納呆食少，大便幹稀不調，近一周以糞質不成型為主，１～２次，ｄ，尚通暢。視診患者面部痤瘡以口周最為明顯，色紅，自覺疼
２０１３年１１月１３日三診：患者服藥１周，停藥半個月後
來診，述胃痛、嘔吐均未再發作，納佳，二便調。末次月經２０１３年１１月５日，４ｄ淨，量較前增多，色紅無血塊，腰痠腿疼明顯緩解
５慢性洩瀉
葛師認為慢性腹瀉雖多因於脾腎虛寒．但**時切不可驟用收澀之品，以免「閉門留寇」。反之應該注重對氣機的
調節，氣機和調有助於脾腎功能的恢復，因此臨床上葛師或以四逆散調和氣機為主，或以健脾益腎為主配合四逆散為輔，臨床療效往往比單用健脾益腎之品顯著。健脾止瀉方葛
師擅用玉屏風散，且其中的白朮、防風合四逆散中的白芍，又寓有痛瀉要方之義，久瀉不止者加芡實、訶子、烏梅，重用茯苓、炒白朮，若大便中夾有不消化食物者加入砂仁、雞內金以健脾開胃，對久瀉者葛師常加入公升麻、葛根等配合柴胡、防風增強公升舉清陽之效。
案五．李某某，女，６７歲。２０１２年ｌ２月１９日初診。患者大便次數增多，糞質稀薄１３年，每日大便７～８次，每於進食後即欲如廁，進食生冷油膩、情緒波動時腹瀉更甚，
瀉前腹痛、腸嗚，口幹口渴，偶發心悸，納呆不欲食，形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，很少外出活動，脈弦細偏滑，舌胖暗紅苔白厚膩少津。中醫診斷：慢性洩瀉：西醫診斷：腹瀉型腸
易激症候群。中醫辨證屬肝鬱脾虛，氣滯陰傷。治法：疏肝健脾，行氣補陰。處方：
生黃芪３０ｇ，防風１０ｇ，炒白朮３０ｇ，柴胡１０ｇ，枳殼１０ｇ，白芍１５ｇ，生甘草６ｇ，丹參１５ｇ，麥冬１５ｇ，山藥１５ｇ，芡實１５ｇ，訶子１５ｇ，砂仁６ｇ（後下），雞內金ｌｏｇ，葛根１５ｇ。常法煎服。
２０１２年１２月２７日二診：服上藥１週後大便基本成型，
次數減至每日２行，便前腹痛、腸嗚基本不顯，不覺口幹，納
食明顯增多，體力有所增加，願意主動外出活動．脈弦細．舌暗紅、苔薄白，舌面濕潤。６參考文獻
［１］周仲瑛．中醫內科學．北京：中國中醫藥出版社朱海燕．溫通和胃法**反流性食管炎．長春中醫藥大學學報，
【３】李宗梓．內經知要．北京：人民衛生出版社周仲瑛．中醫內科學．北京：中國中醫藥出版社，２００３：２０５
第一作者：項光燁（１９８３一），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：經方**內科、**疾病
收稿日期：２０１４—０ｌ一２３
編輯：傅如海
壓藥 ！！蘭璺竺塑期＿囝