3分鐘搞定一種內科疾病！！！
——冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧應起的心臟病，與冠狀動脈功能性改變（痙攣）統稱為冠心病
心肌缺血臨床表現為心絞痛，心肌梗死，心率失常心力衰竭，也可無症狀
急性冠脈症候群（acs）：臨床表現為不穩定型心絞痛，急性心肌梗死，心源性猝死
冠心病世界最常見死亡原因
動脈粥樣硬化
危險因素
血脂異常：乳糜微粒和vldl：不具有致粥樣硬化作用
乳糜微粒殘粒和ldl：具有致粥樣硬化作用
hdl：有心臟保護作用
吸菸高血壓
糖尿病年齡：多見於40以上
性別：多見於男性
穩定型心絞痛
勞累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位的不適症狀，無心肌壞死
機制為冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧
產生疼痛感覺的直接因素可能是缺血缺氧情況下，心悸內積聚過多的代謝產物，如乳酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激傳入神經，傳至大腦引起痛覺。
症狀：發作性胸痛
部位：胸骨體上段或中段之後，心前區，手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內達小指、無名指，或至頸、咽或下頜部
性質：壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感
誘因：體力勞動，情緒激動，飽食，寒冷
持續時間：3~5min內消失，休息緩解，口服硝酸甘油幾分鐘內可緩解
診斷心電圖：最常見
發作時可見r波為主的導聯中，st段壓低，t波平坦或倒置
心導管檢查：最準確，但有創
冠脈造影：考慮施行介入**或手術時必須進行
**一般**：發作時立刻休息，避免誘因
藥物**
硝酸酯製劑：發作當時用作用較快的，如硝酸甘油
β受體阻滯劑：最常用美托洛爾
鈣通道阻斷劑：維拉帕公尺，**變異性心絞痛鈣通道阻斷劑最好
抗血小板藥物：防止血栓形成，乙醯水楊酸類製劑
調脂藥物
手術**：主要是主動脈-冠狀動脈旁路移植術，大隱靜脈作材料
不穩定性心絞痛
除沒有診斷心肌梗死的明確的心電圖和心肌酶變化外，還有3個病史特徵：
1. 在相對穩定的勞力相關性心絞痛基礎上出現逐漸增強的心絞痛（更重更長更頻）
2. 初發的心絞痛（1個月內），輕微勞力引起的心絞痛，靜息時出現的心絞痛
3. 繼發性不穩定型心絞痛：與明顯誘因有關，如貧血，感染，甲亢，心率失常
變異型心絞痛：以靜息時心絞痛為特徵
不穩定型心絞痛是動脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的破潰表面的血栓形成及遠端小血管栓塞所導致的一組臨床症候群
發病機制
斑塊破裂或糜爛併發血栓形成，血管收縮，微血管栓塞所導致的急性或亞急性心肌供氧的減少所致
症狀更易誘發
疼痛程度、持續時間、發作頻度加重
出現靜息性或夜間性心絞痛
胸痛放射至新的部位
休息、硝酸甘油作用減弱
**原則
牢記：嚴重，潛在危險
在急診室恰當評估，立即開始抗心肌缺血**
藥物**
硝酸酯製劑：硝酸甘油
β受體阻滯劑：艾斯洛爾快速有效
鈣離子拮抗劑
抗血栓藥物：乙醯水楊酸類製劑抗血小板，肝素抗凝
急性心肌梗死
冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重、持久缺血，導致壞死
原因通常是冠脈粥樣硬化的基礎上繼發血栓所致
分型及心電特徵
透壁性：有q波
非透壁性： 無q波
症狀疼痛：可無誘因，常安靜時，重，時間長，瀕死感，休息、硝酸甘油不緩解，可無疼痛或上腹痛
全身症狀：發熱、心動過速、白細胞增高
胃腸道症狀：噁心，嘔吐，上腹脹
心律失常：以室性最多，尤其是室性期前收縮
低血壓、休克
心衰：主要是急性左心衰
最常見併發症為乳頭肌功能失調或斷裂
診斷心電圖
有q波：寬而深得q波
st段抬高呈弓背向上型
t波倒置，往往寬而深，兩隻對稱
無q波這都不知道？還敢說自己是協和的？就是沒有q波唄！！
血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（ck）的同功酶ck-mb和
乳酸脫氫酶（ldh）的同功酶ldh1 特異性最高
肌鈣蛋白t或i增高最特異最敏感
一般**：臥床休息，鎮靜止痛
臨時起搏**
再灌注**：挽救瀕死的心肌
藥物**：先補液糾正休克，再用正性肌力藥物
其他輔助：主動脈球囊反搏術有利於糾正休克
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