甲方：知木林寄小
乙方：男女生管理員
安全是學校一切工作的前提，為了做好住校生安全管理工作，增強管理員防範意識、責任意識，根據「誰主管誰負責」的原則，學校特與住校生管理員簽訂本安全責任書。
一、樹立安全第一的思想，住校生管理員是住校生安全工作的第一責任人，對學生安全負直接責任。
二、堅持24小時值班巡邏制度，隨時監控學生，對學生寢室衛生、鐵床、用電、門窗的安全性經常檢查，發現不安全隱患及時排除，確因個人能力不能排除的應向值周領導或分管領導報告。
三、在管理中做到安全第一，經常進行有關住校安全知識教育，衛生保健宣傳；提高班主任、學生的安全認識，增強安全防範意識、責任意識。對學生寢室中所發生的不安全事故負直接責任。
四、按學校住校管理制度，對班主任班級住校安全管理工作逗硬考核。班主任也將按學校住校考核制度對管理員進行嚴格考核。
五、建立安全檢查、安全事故登記、安全事故報告制度，及時、主動、妥善處理、報告突發事件，並積極協助學校處理住校生發生的一切不安全事故。
七、實行安全工作追究制，因教育不力，行為不當，疏忽大意或擅自脫崗，造成對事故處理、報告不及時等後果，概由管理員個人承擔全部責任。後果嚴重的除師德、教學業績「不合格」外，並按教育局相關檔案處理。
八、本責任書一式兩份,自雙方簽字後生效。
此協議一式兩份，甲、乙雙方各乙份，雙方簽字（蓋章）後生效，有效期至自己離開學生管理員為止。
甲方（蓋章）乙方：代表（簽字）
甲方：代表（簽字）
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