中國安全生產協會冶金安全專業委員會
中國金屬學會冶金安全分會
死亡事故案例
一、安全隱患，引發高處墜落
事故時間：2023年1月4日14時30分
事故類別：高處墜落
**情況：一人死亡
事故經過：
2023年1月4日，馬鋼股份公司第一能源總廠煤氣分廠第三執行作業區20萬m3煤氣櫃要停櫃檢修，上午9時左右，總廠裝置保障部、生產安環部和煤氣分廠有關人員在20萬m3煤氣櫃中控室召開了檢修方案討論會，制定了檢修的作業方案和安全措施。檢修前需要對氣櫃進行氣體置換，置換後經氣體取樣檢驗合格，人員方可進入櫃內檢修。煤氣分廠廠長蔣某某安排分管煤氣防護工作的分廠工會主席王某某具體負責安排煤氣櫃的停氣和氣體置換、取樣檢驗等工作。
會後，，總共有5處；並將煤氣取樣、檢驗等工作的任務下達給防護作業區作業長夏某某，夏某某將任務單交給三廠區防護班長董某某，布置了工作任務，檢查了呼吸器等安全防護用具。
11時30分左右，第三執行作業區人員開始對煤氣櫃進行氮氣置換工作，氮氣置換之後，登上搭好的臨時檢修平台進行開啟人孔等準備工作。13時30分左右，王某某通知董某某等3名防護人員開始氣櫃檢查和取樣檢驗工作，由王某某在現場監護董某某進行氣體取樣，另兩名防護人員到櫃頂檢查。工作任務布置後，王某某還交待了要防止煤氣中毒、防滑等安全注意事項。
13時40分左右，在王某某的監護下，董某某逐一對氣櫃的幾處取樣點進行氣體取樣，並送到值班室進行檢驗，夏某某在值班室檢視檢驗情況。14時40分左右，董某某佩戴著氧氣呼吸器，攜帶一氧化碳報警儀和取樣球膽，第三次爬上氣櫃西側的檢修平台（高約3公尺），在氣櫃五帶的人孔處進行氣體取樣，取樣完畢後，轉過身來準備要下平台。王某某看到董某某取樣操作已結束，而且動作正常，沒有煤氣中毒的跡象，就轉身離開，剛走了幾步，突然聽到背後轟地一聲響，王某某回頭看到董某某已跌落在地面的排水溝上，仰面朝天，口鼻出血，頭戴的安全帽已破損。
這時，旁邊沒有其他人員，王某某立即用手機向總廠排程報告發生了事故，同時跑到現場防護點喊人過來一起將董某某抬到旁邊草地上進行臨時急救。隨後，總廠排程安排廠內救護車將董某某送往市中心醫院，經搶救無效，董某某於當日15時30分左右死亡。經法醫鑑定，董某某系顱腦損傷致死。
事故原因及性質：
1、直接原因
董某某在完成取樣後，從臨時檢修平台下來的過程中，由於身背10餘公斤的呼吸器，一手拿著取樣球膽，支架濕滑，不慎跌落地面，頭部撞到排水溝沿，是這起事故的直接原因。
2、間接原因
1）、臨時檢修平台存在安全隱患，竹製檢修平台和支架雨後濕滑，缺少有效的防滑、防墜落技術措施，人員在上下和作業過程中有滑跌的危險。
2）、檢修前對檢修設施安全性檢查確認不到位，防滑安全措施未落實。
3）、作業現場監護工作存在缺陷，監護人員沒有做到全過程安全監護。
3、事故性質
這是一起責任事故。
預防措施：
1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓，進一步落實各級安全生產責任制，加強對檢修作業過程中危險源的風險控制，制定檢修方案時，要充分考慮各類危險因素的影響，制定有針對性的防範措施，舉一反三，防止類似事故再次發生。
2、馬鋼第一能源總廠煤氣分廠要加強對各類作業現場安全管理工作落實情況的監督檢查。完善作業安全設施的檢查確認程式，明確工作職責；加強危險作業安全監護工作，細化監護內容，落實安全監護責任。
3、作業區要嚴格執行作業前的安全設施、用具的檢查確認程式；認真進行安全交底工作，加強安全交底內容的針對性；確保對作業全過程的安全監督檢查。要持續深入開展作業現場安全隱患排查整改工作；加強對各類作業安全措施的檢查，確保作業安全措施落實到位。
4、結合事故案例，深入開展職工的安全教育工作，牢固樹立「安全無小事」的理念，堅決杜絕麻痺思想，不斷提高職工自我防範意識。
二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死
事故時間：2023年1月10日4時30分
事故類別：車輛傷害
**情況：一人死亡
事故經過:
2023年1月10日4時15分左右，首鋼總公司運輸部北京作業隊車務作業區乙班調車員苑某某（男、50歲、調車員、本工種工齡15年）指揮060#機車冷剪南股東頭分五次連掛10輛廢鋼重車。列車分布順序為：第乙個貨位3節車輛、第二個貨位2節車輛、第三個貨位2節車輛、第四個貨位2節車輛、第五個貨位1節車輛。
4時30分，當連掛最後一輛廢鋼車時，司機孫某某收到苑某某發出的紅燈停車訊號立即停車。停車後發現機車調車臺紅燈停車訊號長亮，同時語音不間斷提示 「停車、停車」的異常情況，負責瞭望的司機韓某某立即到被掛車輛處檢視，發現調車員苑某某被傾斜變形的車輛防護欄杆擠在第九輛和第十輛廢鋼車之間，當即死亡。
事故原因：
1、直接原因：
違章進入危險作業區域作業，是事故發生的直接原因
。違反了裝置使用維護規程中關於「裝置使用過程中的安全注意事項第一條關於「------車體嚴重變形、扭曲------等情況下禁止掛車並匯報排程」規定。同時違反了安全規程第50條關於「車輛在移動中不准進入鉤檔子，不准處理車輛故障------」的規定；」在掛車作業過程中違章進入鉤檔，被正在執行中的車輛損壞外探的欄杆擠壓致死，是此次事故發生的直接原因。
2、主要原因：
裝置損壞、作業現場存在事故隱患是事故發生的主要原因
編號為7502的廢鋼車防護欄杆損壞，嚴重變形，向外傾斜，探出車輛約0.8公尺，存在嚴重事故隱患，是此次事故發生的主要原因。
3、間接原因：
管理工作不到位是事故發生的管理原因
1)、互保工作不落實，北京作業隊車務作業區乙班調車員劉某某在協助苑某某作業過程中為認真落實互保制度，未跟乘作業起到互保作用，是此次事故發生的重要原因。
2）、班組安全管理中存在嚴重漏洞，班組隱患排查治理工作不落實，未及時發現排除廢鋼車防護欄損壞的事故隱患，對本班組職工三規一制教育、管理工作存在嚴重漏洞，在生產過程中，本班組職工存在嚴重違反三規一制的操作行為，查糾違章不利，是此次事故發生的主要管理原因。
3）、首鋼運輸部北京作業隊、車務作業區在裝置管理、安全管理上存在較大漏洞，車間、作業區專業人員對本廠車輛安全裝置齊全、完好、有效情況檢查不到位，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發現並消除廢鋼車輛存在防護欄杆損壞的事故隱患，對職工習慣性違章行為。
4）、首鋼運輸部裝置維檢中心裝置管理存在較大的漏洞，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發現並消除廢鋼車輛存在防護欄杆損壞的事故隱患，也是此次事故發生的重要管理原因之一。
5）、首鋼運輸部裝置管理、安全管理存在漏洞、對本廠隱患排查治理工作監督檢查不到位，三規一制教育、培訓、管理工作有差距，也是事故發生的管理原因。
預防措施：
1、立即由運輸部領導組織召開分析會，認真分析查詢事故發生的原因及事故教訓，關於當日召開全體中層幹部參加的安全緊急會，提出安全重點工作要求立即將此次事故傳達到全體崗位職工，舉一反三，事故教訓，認真查詢操作中的不安全行為，結合本單位實際制定有效的安全防範措施，杜絕此類事故的重**生。
2、由運輸部主任召開安全隱患治理專題會議，要求各單位立即全面開展以「規範操作行為，嚴查違章操作，消除事故隱患，嚴格崗位責任追究」為主題的安全生產大檢查活動，制定安全檢查重點及隱患排查治理要點。運輸部立即全面開展安全大檢查活動中，運輸部劉英傑同志、謝世春同志要根據一業多地的安全生產動態變化及安全形勢成立工作小組，對安全大檢查進行全面監督管理，艾有生、劉建強、劉凱躍同志要分別組織檢查組，對北京地區、遷安地區及京唐等重點地區、重點環節進行檢查，安全科要擬定檢查重點，確保檢查及時、準確、有效。一周之內集中力量對本廠車輛安全防護裝置進行專題研究治理。
北京作業隊、維檢中心、生產經營科、安全科要對本廠車輛防護裝置檢修進行專題研究，制定搶修計畫、並立即組織普查。北京作業隊要立即組織，對本廠車輛安全防護裝置不符合標準的車輛進行甩修，維檢中心及時組織搶修（廢鋼車、渣罐車、翻斗車、魚雷罐車）
3、各單位立即組織全體職工深入開展「三規一制」大學習、大檢查活動，不斷組織「三規一制」的學習培訓工作，健全各項安全生產規章制度，讓職工真正理解規程，自覺執行，要切實強化互保聯保工作，互相提醒、互相監督。
三、違規在行車軌道上行走，引發**事故
事故時間：2023年1月11日10時50分
事故類別：起重傷害
**情況：一人死亡
事故經過：
2023年1月11日10時50分，重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳某某（男，42歲）、楊某某，在精整二車間虹一線料場配合50#龍門行車先將平車上的廢鋼坯（鋼號q235，50某210某3600，共22支）卸到21#行位後，行車工程某某操作49#10噸龍門行車將22支廢鋼坯從21#行位吊到30#行位堆垛，陳某某、楊某某在21#行位共同掛第一掛廢鋼坯鏈條後，陳某某隨49#龍門行車到30#行位取鏈條。之後，楊某某在21#行位掛鏈條，陳某某在30#行位取鏈條，行車工程某某在吊第五掛（最後一掛）廢鋼坯到30#行位時，看見精整工陳某某沒有在30#行位，便打鈴提示，仍未看見陳某某，就操作行車小車取鏈條，程某某停車從操作室下來準備到班組吃飯，在經過料場行車東側軌道時，看見有人被擠在龍門行車大車內側護板與料場水泥端麵坡坎（坡坎距護板330mm）之間，旁邊有一頂白色安全帽，便意識到發生了事故，就立即到班組報告班長陳某某，陳某某和班組其他職工到現場，看見陳某某已死亡，便報告廠排程室。
事故的原因及性質：
1、直接原因
重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳某某違規在行車軌道上行走、停留，被執行的龍門行車大車內側護板掛倒擠壓死亡是事故發生的直接原因。
2、間接原因
重慶鋼鐵股份****煉鋼廠對職工遵章守紀教育不夠，對本單位違章現象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。
3、事故性質
經調查取證和原因分析，該事故是因陳某某安全意識淡薄、違規操作造成的安全生產責任事故。
預防措施：
1、對虹一線鋼坯料場26#--32#位外行車軌道堆鋼坯平台往裡去掉0.5公尺，使軌道離鋼坯平台1公尺，車間領導非常重視並正在對此落實。
2、在龍門行車的走行機構端頭處設定警示標語。
3、虹一線行車執行時，警鈴長鳴，在行車端梁處安裝警示燈。
4、對1.11工亡事故，煉鋼廠立即召開安委會，布置相關工作，在近期要求各單位加大對職工安全教育培訓，提高職工自身防範意識。
5、為認真落實市府[2009]1號文之重點要求，落實「雙基」工作開展，從2月份起將全面啟動制定「職工生產作業基本行為」規範標準（包括從工作準備，勞保用品穿戴，行走線路及站位，工具材料（配件）紡織、使用，現場「三清」作業完畢全過程）。
四、鋼水噴爐，四死一重傷
事故時間：2023年1月17日7時15分
事故類別：灼傷
**情況：四人死亡，一人重傷
事故經過：
2023年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼****夜班工人根據當日生產安排，開始通電融化。17日3時40分，第1爐鋼水融化完畢，存放於3號保溫爐中，接著融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應根據工藝要求向爐內不斷新增直徑不大於250公釐的小廢鋼，並用鐵棍搗料作業。
操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內加料和搗料的次數，在當班主任李某的安排下，通過行車將未經切割加工的、不符合熔煉工藝規定的大塊鑄件冒口料（直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸）吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀某2人扶著吊入爐內進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結殼搭橋。
李某安排行車司機從3號保溫爐內取出約700公斤的鋼水，由紀某配合倒入1#電爐內，以期用鋼水化開頂部結殼。倒入鋼水後，不但未能化開結殼，反而受到頂部結殼的急冷很快凝固，使頂部結殼更厚，電爐繼續加熱，爐內鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內氣體不斷受熱膨脹，電爐內劇烈發生的氣體無法排出，7時15分左右，發生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。
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