編號委託單位
檢測與評價場所
職業衛生技術服務機構資質證書號：
檢測評價機構名稱（蓋章）
年月日封二： 職業病危害因素檢測與評價報告書說明
(一)檢測與評價工作依據有關法規、協議和技術檔案進行。
(二)報告中有塗改、增刪或影印件檢驗印章不符者無效。
(三)本報告的檢測結果及本單位名稱，未經同意不得用於廣告、評優及商品宣傳。
(四)對本檢測與評價報告有異議者，請於收到報告書之日起十五日內向我單位提出，逾期不予受理。
(五)本報告正文共頁，報告一式三份（用人單位、用人單位所在地衛生監督機構、職業衛生技術服務機構各乙份）。
檢測與評價單位：
技術檔案存放處：
聯絡位址：
郵政編碼：
聯絡**：
傳真：聯絡人：
正文一、一般情況
二、檢測與評價依據：
(一)取樣依據
(二)評價依據
三、現場情況：
四、測試條件與樣品採集
五、檢測結果與評價（詳細檢驗結果見附錄2）
車間名稱：
*ctwa：時間加權平均濃度，cstel：短時間接觸濃度，cmax：最高濃度
檢測結果表明
六、改進措施和建議：
七、附錄
附錄1. 作業場所職業病危害因素測定點分布示意圖
附錄2. 檢測檢驗報告
專案負責人（簽名）：
檢測人（簽名）： 校對人（簽名審核人（簽名
報告簽發人檢測評價機構（蓋章）
年月日附錄1
作業場所職業病危害因素測定點分布示意圖
企業名稱
製圖單位製圖人製圖日期： 年月日
職業病危害因素檢測與評價報告書
附件封頁 編號 職業病危害因素檢測與評價報告書 樣例 委託單位 檢測與評價場所 職業衛生技術服務機構資質證書號 檢測評價機構名稱 蓋章 年月日封二 職業病危害因素檢測與評價報告書說明 一 檢測與評價工作依據有關法規 協議和技術檔案進行。二 報告中有塗改 增刪或影印件檢驗印章不符者無效。三 本報告的檢...
職業病危害因素檢測與評價報告書 聊城樣例
車間名稱 序號地點或崗位工種職業病危害因素名稱圖示說明 毒物 粉塵 雜訊製圖單位 製圖人 製圖日期 樣例 封頁 編號 職業病危害因素檢測與評價報告書 樣例 委託單位 檢測與評價場所 職業衛生技術服務機構資質證書號 檢測評價機構名稱 蓋章 年月日封二 職業病危害因素檢測與評價報告書說明 一 檢測與評價...
職業病危害因素檢測與評價報告書編制規則 安徽省
第一條職業病危害因素檢測與評價由依法取得資質認證的職業衛生技術服務機構 以下簡稱檢測評價機構 承擔。第二條檢測評價機構受用人單位委託，應當客觀 真實開展職業病危害因素檢測 評價，評價的方法和要求應當符合有關標準和規範規定，並出具 職業病危害因素檢測與評價報告書 第三條 職業病危害因素檢測與評價報告書...