2023年6月18日，我院順利通過了山東省二級甲等中醫院的等級評審工作。在院領導的正確領導和大力支援下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，院感辦緊緊圍繞「傳承、務實、創新、進取、融合」的院訓精神，以病人為中心，堅持常規工作不放鬆，積極準備迎接評審工作，評審過程中的收穫、存在的不足、工作亮點、下一步的工作打算及參加評審的心得體會簡要總結如下。
一、通過二甲複審，完善了相關的管理制度
（一）加強組織領導，確保醫院感染管理工作順利開展
認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，醫院成立醫院感染管理辦公室，由兼職變成專職，規範醫院感染管理。完善醫院感染管理組織**體系，**體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理辦公室和臨床科室醫院感染管理質控小組組成。院感辦受分管院長直接領導，制定各部門工作制度，各司其職。
落實了相關的會議制度，包括①醫院感染管理委員會會議，針對醫院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②多重耐藥菌管理委員會會議，完善了相關的會議制度及工作職責。
（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實
以二甲等級醫院評審為契機，院感辦制定並完善了《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》和《醫院感染管理手冊》，並下發每個臨床科室供全院醫務人員學習。以上制度涉及院感的各項規章制度，包括消毒隔離制度，職業暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規範和突發事件的應急預案等制度。
（三）不斷完善、落實消毒隔離措施
在等級醫院自查和專家的檢查中發現，院感辦在評審中主要存在問題的是胃鏡室、口腔科、**室、產房等重點科室的布局問題。為此，6月份開始經院辦公會討論決議，在等級醫院評審前對口腔科、消毒**室進行了改造，更換了口腔科綜合**臺的下水系統，增加了**室清洗和包裝流程。完善了院感重點科室的相關流程，為手術科室的安全提供了有力的保證。
（四）完善相關監測，院感管理更規範
1、開展醫院感染監測
按照衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理監測規範》，我科於2023年開展了全院綜合性監測和icu目標性監測，並於3月12日在全院範圍內開展了醫院感染現患率調查。通過各項監測的開展，使各科室對院感病例的上報更及時，明確了各種院內感染發生的預防和控制措施。從而能有效的控制院內感染的發生。
2、消毒滅菌效果及環境衛生學監測
根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規範要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每週對壓力蒸汽滅菌器進行生物監測，每月對手術室、口腔科和內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監測，每月對重點科室醫務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監測。
（五）加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染
我科今年不斷完善醫療廢棄物處置的各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫療廢物管理並常規督查，發現問題及時整改並反饋。並對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規範管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。
（六）加強職業暴露管理，為個人防護保駕護航
制定醫務人員職業防護制度並有相關措施，基本措施包括：手部衛生、標準預防、分級防護等；在日常醫療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫務人員的職業安全。
在督查中發現各科**室擺放混亂，經過和護理部王主任及郝主任商議後決定，給各科室統一配利器盒架，要求利器盒統一放置，使各科**室更整潔。
二、二甲複審工作中專家指出的亮點
1、消毒隔離制度細緻規範，特別是急診監護室消毒隔離制度，能夠具體到每乙個流程，並落實到位。
2、院感辦制定的科室質量持續改進規範、全面。
3、對高風險科室制定的風險評估表全面、有新意。
4、手衛生依從性調查圖表形象、有創新。能體現質量持續改進。
三、二甲複審工作中專家指出的問題
1、胃鏡室布局不合理，清洗間和操作間面積小。
2、醫院無感染性疾病科、發熱門診和腸道門診設定不規範。未做到「六室一所」。
3、醫院內無汙水處理系統。
四、下一步的工作打算
1、嚴格落實《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》和《醫院感染管理手冊》中的各項制度，完善相關工作流程。
2、與檢驗科、護理部、後勤保障部、醫務科及裝置科加強合作，保障各項工作順利開展。
3、經常深入科室，指導並督導科室嚴格執行各項制度，將醫院感染率降至最低。
4、繼續完善院感相關的培訓，增強職工院感意識，增加防控知識的掌握。
5、加強手衛生依從性的調查，繼續規範手衛生。
6、加強多重耐藥菌管理，發現多重耐藥菌患者及時發放督查表，嚴格檢查多重耐藥菌患者的各項隔離措施落實情況
7、加強日常監測力度，提高資料分析準確性。
8、加強傳染病的管理、對急診門診、兒科的發熱和腹瀉的病人加強管理，及時落實消毒隔離措施。
從這次迎「二甲」複審的準備過程，我深深體會到 「不積矽步，無以致千里」。複審之前我們醫院相關制度、職責、規範、質量標準、工作流程都不全面，通過複審完善了相關的制度。二甲複審對我院的工作有了極大的規範和改進，複審不是結束，而是各項工作的開始。
其次，「不積小流，無以成江海」。成功的每一步，對於乙個人來講，需要嚴謹、踏實、耐心的去走；對於乙個集體來講，還需要大家一片熱忱的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。
這次檢查中，我們在院領導的統一部署下，大家從思想上統一，認識到檢查都是為了進一步提高醫院管理水平，通過「二甲複評」能全面提高醫院的內涵質量，確保單位的事業健康持續發展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態來接受檢查。在檢查中我們充分發揮了團隊的協作精神，相互支援，相互溝通，團結協作。大家反覆學習二甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。
通過數月的努力，二甲複審順利完成了，現在大家工作更有目標了，制度更健全了，管理更規範了。我們相信：醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯絡在一起。
通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院更輝煌的明天！
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