病情控制不佳？也許是臨床醫師未遵循慢阻肺全球倡議
2016-05-11 09:40**：作者：瀟湘明月夜
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-|+慢性阻塞性肺病（copd）是一種可防可治的疾病。其特點為持續氣流受限，該氣流受限常持續進展並與氣道和肺對毒性顆粒或氣體的慢性炎症反應增強有關。copd 是世界上發病率和死亡率排在第四位的疾病。
copd 的患病率為 0.2% ～ 18.3%。
為了實現 copd **，達到減少症狀、預防急性加重、提高生活和運動質量的目標，來自世界衛生組織和美國國家心肺血液研究所的聯合專家組 1997 年發布了慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold）的指南。但是世界各地遵循 gold 指南診斷和**的情況不一。
伊朗並無本土的 copd 管理指南。為了解臨床醫生對國際 gold 指南的遵循情況，伊朗的 masoompour 等人對當地一家醫院遵循 gold ** copd 急性加重的情況進行了研究，結果發表在近期的 clin respir j 上。
該研究使用橫斷面描述性的研究方法，於伊朗一家有 360 個床位的教學醫院，連續記錄了 2011 年 1 月到 2012 年 4 月 96 例患者 16 個月 copd 急性加重管理的資料。
研究結果表明，納入患者的平均年齡為 67.3 歲，其中 75% 以上為男性。遵循指南 84.
4% 患者使用抗生素。大多數患者（82.3%）接受氧療，遵循 gold 的推薦水平為 74%。
近 95% 的患者接受短效支氣管擴張劑，12.5% 接受長效支氣管擴張劑。
其他遵循指南**情況如下：19.8% 的患者口服糖皮質激素，61.
4% 吸入糖皮質激素，49% 的患者開始使用 n- 乙醯半胱氨酸，77.1% 使用鎮咳藥，13.5% 使用黃嘌呤衍生物（氨茶鹼和茶鹼）（而依據指南的推薦，86.
5% 的患者應當接受黃嘌呤衍生物作為二線**）。醫院整體遵守 gold 指南率為 67.2%。
研究發現，該教學醫院遵循 gold 指南對 copd 急性加重患者進行管理的情況欠佳，需要進一步改善對指南的遵守情況。
文富強教授：解讀慢阻肺疾病全球倡議（gold 2016）
2016-01-29 11:50**：作者：文富強
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-|+編者按：2016 年 1 月，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold）科學委員會參考 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日新發表的學術**，對慢阻肺診斷、**及預防策略進行了再次更新，出版了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold 2016）》。丁香園邀請四川大學華西醫院大內科主任，中華醫學會呼吸病分會常委、慢阻肺學組副組長，全球慢阻肺診治策略（gold）委員會成員及中國負責人，文富強教授對這一指南進行解讀。
前言2016 年 1 月，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold）科學委員會參考 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日新發表的學術**，對慢阻肺診斷、**及預防策略進行了再次更新[1]。
gold2016 報告仍延續 2015 版的基本框架和主要內容，在慢阻肺診斷和評估、**方案選擇、穩定期**、急性加重管理等方面均無較大變化[1]。
報告提出咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率增加相關，提示對於慢性咳嗽、咳痰症狀的早期識別和肺功能檢查的重要性。
報告繼續強調慢阻肺患者的症狀、未來急性加重的風險需要綜合考慮評估，在急性加重高風險患者中 ics/laba 為一線選擇。新增報道僅針對急性加重低風險患者撤除 ics 的 optimo 研究，但並未標註相應證據級別，提示其可作為研究探索方向，但尚未具備足夠的證據和推薦級別。
下面針對 6 處新增文字作以下解讀[1]：
1. gold2016 報告第 5 頁右欄第 4 段，新增描述：「咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率增加相關」[1]。
此處更新是參考 2014 年發表的一項對 5887 例輕中度慢阻肺患者進行的隨訪研究結果[2]。咳嗽、咳痰是慢阻肺患者常見症狀，但在疾病早期易被忽視。從此處更新可見，必須重視對慢性咳嗽、咳痰症狀的早期識別，及時對患者進行肺功能檢查，以明確慢阻肺診斷，給予相應**。
2. gold2016 報告第 13 頁右欄第 1 段最後，新增描述：「目前認為，肺****期間 ccq 評分改善具有臨床意義的最小差異值（minimally clinical important differences，mcid）為 -0.
4 分」[1]。
此處更新是參考 2014 年發表的一篇研究結果[3]。研究者隨訪 261 例在門診進行肺**鍛鍊的慢阻肺患者，結果發現，慢阻肺控制問卷（ccq）評分變化與聖佐治呼吸問卷（scrq）、慢性呼吸系統疾病問卷（crq）、慢阻肺評估測試（cat）量表顯著相關，ccq 變化臨界值為 -0.4 是識別其他 3 種量表 mcid 的最佳分辨值[3]。
3. gold2016 報告第 25 頁左欄第 1 段，新增描述：「在急性加重低風險的慢阻肺患者中，撤除 ics 而繼續保留長效支氣管舒張劑維持**，可能是安全性的。」[1]
此處更新是參考 2014 年發表的一項為期 6 個月的真實世界研究（optimo）結果。[4]需注意的是，此段新增內容是僅針對急性加重低風險的慢阻肺患者的乙個臨床研究結果，而並非所有慢阻肺患者。
gold2016 報告中仍推薦 ics/laba 作為急性加重高風險慢阻肺患者的一線選擇，並對 ics/laba 在中度（證據級別 b）至極重度（證據級別 a）慢阻肺患者中的**作用予以了充分肯定[1]。而此處新增 optimo 研究結果並未標註相應證據級別，提示其可作為研究探索方向，但尚未具備足夠的證據和推薦級別。
一項多中心問卷調查研究顯示[5]，在醫院門診就診的中國慢阻肺患者中，急性加重高風險患者佔大多數，因此是否調整藥物選擇必須謹慎，仍建議按照 gold 策略推薦的**方案。
4. gold2016 報告第 25 頁左欄第 3 段，新增描述：「一種 ics/laba 聯合製劑一天一次給藥，與一天兩次給藥相比，在療效方面未顯示差異」。[1]
此處更新是參考 2014 年發表的一項為期 12 周的研究結果[6]。需要注意的是，此研究結果並非來自同一種藥物不同給藥頻率之間的比較，而是來自兩種不同藥物，即糠酸氟替卡松 / 維蘭特羅（ff/vi）100/25 μg qd 和氟替卡松 / 沙美特羅（fp/sal）250/50 μg bid[6]。藥物的用法用量與藥物本身的 pk/pd 有關，應參照藥品處方說明書。
藥物用法用量同時也應該考慮到患者的疾病特徵及用藥習慣。研究顯示慢阻肺患者的症狀在清晨和夜間更為明顯，而且這種現象在重度慢阻肺患者中尤為顯著[7]。在一項全球多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組的臨床研究中，布地奈德 / 福莫特羅 160/4.
5 μg 一天兩次，每次兩吸，**與安慰劑和單藥成分相比，可顯著改善患者清晨和夜間呼氣峰流速（pef）。[8]
5. gold 2016 報告第 25 頁左欄第 4 段，新增描述：「然而，全身用糖皮質激素**急性加重顯示可改善症狀、肺功能，降低**失敗率，以及縮短住院時間。
一項彙總分析顯示，全身用糖皮質激素可預防再次急性加重發生。業已證實，使用全身用糖皮質激素**急性加重，可降低 30 天內因急性加重**所致再次入院率」。[1]
此處更新是參考美國胸科醫師協會（accp）和加拿大胸科學會（cts）在 2015 年發表的預防慢阻肺急性加重指南。[9]但該指南也同時指出，「應用全身糖皮質激素**慢阻肺急性加重（aecopd）超出 30 天**窗後，未顯示仍具有預防急性加重作用」[9]。gold2016 報告也提出，應對全身用糖皮質激素的***予以足夠重視。
[1]同時，gold2016 報告仍對霧化 ics 在 aecopd **中的地位予以充分肯定，指出「單獨使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質激素**慢阻肺急性加重」。[1]
6. gold 報告第 28 頁左欄第 3 段，新增描述：「抑鬱情緒是未能完成肺**計畫的一項危險因素」。[1]
此處更新是參考 2014 年發表的一篇研究結果。[10]據統計，高達 30% 接受肺****的慢阻肺患者最終未能完成**。[10]此項研究納入 111 例在社群門診接受肺**計畫的慢阻肺患者，結果顯示，減輕抑鬱情緒是完成肺**計畫的獨立**因子，在臨床實踐中應考慮對抑鬱開展篩查和簡單**。
[10]
7.非手術性不應在臨床研究以外應用
本次更新在支氣管鏡肺減容術的描述中補充說明了該**的應用範圍。
8. copd常用**藥物列表laba單藥**有新增
「奧達特羅(olodaterol)單藥5 μg軟氣霧吸入(smi)」，在laba抗膽鹼能藥聯合**中新增「奧達特羅與噻託溴銨聯用(5 μg/5 μg, smi)」。
9.相關生物標記物檢測可提高診斷準確性
目前copd急性加重的診斷還是僅依賴臨床表現，相關生物標記物檢測可提高診斷準確性。2016版指南同時指出，針對穩定期copd患者的生物標記物仍有待發掘。
如何理解和實施慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議?
分享：參考文獻：
1. global strategy for the diagnosis, management and prevention of copd, global initiative for chronic obstructive lung disease (gold) .revised 2016.
2. putcha n, drummond mb, connett je, et al. chronic productive cough is associated with death in smokers with early copd.
copd 2014;11(4):451-8.
3. kon ss, dil**er d, mittal m, et al. the clinical copd questionnaire:
response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. thorax 2014;69(9):793-8.
慢阻肺防治 11月份培訓
2 呼吸衰竭 阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損，在某些誘因如呼吸道感染 分泌物乾結瀦留 不適當氧療 應用靜脈劑過量 外科手術等的影響下，通氣和換氣功能障礙進一步加重，可誘發呼吸衰竭。3 慢性肺源性心臟病和右心衰竭 低氧血症和二氧化碳瀦留以及肺泡毛細血管床破壞等，均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期，並...
慢阻肺的基本體徵有什麼
慢阻肺的患者都會出現這樣或者是那樣的疾病痛苦，其實我們對於慢阻肺疾病的知識應該有所了解的，比如說我們應該了解慢阻肺這種疾病可以造成患者的呼吸出現的一定問題，只有我們做好患者更好地護理，其實對於患者來說才是最好的。l.慢性咳嗽 隨病程發展可終身不癒，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰 一般為白...
老年慢阻肺的心理護理方法和效果
摘要 目的 老年慢阻肺的心理護理方法和效果。方法 選擇2010年3月 2012年7月我院收治的158例老年慢性阻塞性肺炎患者隨機分為觀察組和對照組各79例，對照組患者實施常規護理，觀察組患者在常規護理的基礎上進行心理護理干預，比較兩組患者的療效。結果 觀察組患者的住院時間與對照組相比有了明顯的縮短，...