道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》(gb18667—2002)
將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ⅸ
級傷殘。對此兩條款存有兩種認識，一種認為指關節內骨折，一
種認為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認為以上兩種認識均是
片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當於骺板位混
淆，後者又人為縮小了評定的範圍，將之侷限於兒童。從法律角
度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發
育過程不符。以下談談筆者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損
傷的法醫學鑑定要點。
一、骺板的發育過程
骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與幹骺端之間的
軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發育
成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖
發育的結果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最
終全部骨化。x線片上，表現為一條緻密的線，稱為骺線痕跡。
骺板損傷會導致兒童長管狀骨骨骺與幹骺端之間形成骨性連線
即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角
畸形。二、條款不符合臨床對骨骺損傷的分型
條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損
傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為5
型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見於病理性損傷，ⅱ型、ⅲ
型預後較好，ⅳ 型、v型預後較差。但各型並非單獨存在，前4
型中也可能同時合併v型損傷，因此對每一型損傷的預後都不
能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應用，後由ogden進一
步發展。但近年來許多人對salter分型在預後方面的價值提出
質疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發現預後更依賴於損傷部
位．而非salter分型。rogers認為臨床所遇到的骺板損傷，暴力
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往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉力。因此，損
傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發生早閉。
peterson認為預後應包括損傷嚴重程度如骨折移位和粉碎程度、
患幾年齡、骺板損傷多少及骨折型別等諸多方面綜合考慮。因
此僅以骨折型別評估預後是不全面的。【2 從條款制定的本義出
發，區分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發育的潛
在影響考慮的。考慮到salter分型及以上對預後的評價原則，筆
者以為將「骨骺及骺板損傷」、「骨骺及骺板嚴重損傷」分別評定
為x級、ⅸ級傷殘更為妥當些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列
為「骨骺及骺板損傷」，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為「骨
骺及骺板嚴重損傷」。
三、骨骺及骺板損傷的法醫學鑑定要點
(一)對現行標準的把握
如上所述，儘管對現行標準在骨骺及骺板損傷的規定方面
存在一定的異議，但作為國家標準，條款有其確定性和執行力。
筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應評定為x級傷
殘，v型或出現粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應密切
觀察預後，按損傷的嚴重程度提出可能的預後評價，給雙方當事
人明確有關賠償的權利、義務。在年齡問題上，不應只限為兒
童，筆者認為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨
骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板
未完全閉合前出現骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條
款。對明顯超出骨骺癒合年齡(>25歲，有報告橈骨遠端骨骺閉
合時間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲
癒合的，則不能適用條款。
(二)正確診斷骨骺及骺板損傷
1．兒童的關節部位損傷應先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺
癒合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據文獻統計約佔
兒童長骨骨折的6％～15％。出於力學原因，長骨幹骨折的發生
率遠較骨骺部位為高，而發生於關節部位的損傷則骨骺損傷遠
比韌帶損傷或關節脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強度
遠不及韌帶和關節囊。研究證實，骺板的強度較肌腱韌帶弱2～
5倍。 所以，兒童期關節部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能
性，遇到類似關節扭傷時，還應警惕隱蔽的v型損傷。
2．x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。
儘管骨骺的軟骨部分不顯影，但骨骺損傷的診斷常依賴於x線片。在
x線片上，在損傷部位可作為診斷線索的影像有3部分：(1)以骨
化核為線索。每個骨化核儘管出現時間或數目上有變異，但其
位置卻固定不變。因此，出現了脫離原位的骨化核就意味著損
傷性(或其他原因)骨骺移位。(2)以乾骺端的骨折片為線索。
如果看到幹骺端的三角形骨片，則診斷更為明確，但還需鑑別是
屬於ⅱ型的骨骺分離還是屬於ⅳ型的骨骺骨折。在ⅱ型損傷
(骨骺分離)，幹骺端的三角形骨片通常位於軟組織存在的一側，
該骨片連同整個骨骺向同側移位，骨片與幹骺端的關係是靠近
的。而在ⅳ型損傷中，其乾骺端的三角形骨折片與幹骺端的關
系是張開的、分離的。(3)以形成關節的骨端或鄰近骨幹的相互
法律與醫學雜誌2023年第11卷(第1期)
關係為線索。從該骨骺或骨折片與所屬骨的關係、與形成關節
的相應骨骼的關係、該關節上下骨端的關係來判斷。如見到肱
骨內髁幹骺端的骨折片時就應該考慮它與肱骨下端的關係如
何，與尺骨上端的關係如何，以及肱骨下端與尺橈骨上端的關係
如何，從而判斷是肱骨內髁骨骺骨折，還是肱骨下端全骺分離，
或者是肘關節脫位合併內髁骨折，抑或是肱骨髁間骨折。對疑
有骨骺損傷但無x線徵象的患兒，有條件的應進行ct、mri檢
查以明確診斷。ct三維重建影象能清楚顯示骺板及骨骺損傷
情況。急性期末損傷的骺板在mri片的t2wi上與周圍骨骺和
幹骺端相比呈均勻高訊號，軟骨骨折顯示為不規則線狀低訊號
改變，並可能與幹骺端的骨折線相連。
3．注意與健側攝片對比。骨骺及骺板損傷的診斷與鑑別診
斷中，必要時攝健側片進行對比，有助於明確診斷並可防止誤
診。(三)關於鑑定時限
骨骺部位損傷約有25％ ～33％可導致生長障礙，但有意義
的畸形只佔5％～10％。由於骺板損傷所引起的畸形是在發育
過程中逐漸形成的，所以，要評價某一損傷的預後，至少觀察兩
年以上才能下結論。 實際評定中，因客觀需要，鑑定結論有時
不能等到兩年後做出，為求客觀公正，必須在鑑定書中提及預後
問題，以落實當事人的知情權。對鑑定時已發現有骨橋等早閉
徵象的，應考慮繼續**的費用問題。
(四)區分骺線與骨折線和排除其他致**素
骺板在x線片不顯影，表現為透亮帶，易與骨折線相混淆，
法醫學鑑定中已有過報告。[ i5 j骺線的不規則性有時也是誤認為
骨折線的原因。大多數骺板在整個發育過程中的輪廓保持相
似，少數有大的改變，其中肱骨近端骺板從開始的橫形變成具有
高度曲線的結構，股骨近端開始由乙個近似橫形變成倒l形，股
骨遠端由橫形變成雙隆突狀。【6 另外，兒童幹骺端有時可見平行
於骺板的密度增高的生長停止線，稱為harris生長擾亂線，不能
誤認為是骨折，全身性疾病、骨內病變，甚至全身麻醉、化療之後
可以出現。[ ]骨折、感染、腫瘤、輻射等因素均會導致骺板的損
傷，鑑定中應排除其他致病原因後才可認定系外傷所致。
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(收稿：2003—08—19修回：2003—10—14)
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