（請用黑色水筆填寫）
型別：一般抵押權設立登記□、最高額抵押權設立登記□、在建工程抵押權設立登記□
填表說明：
本表式為個人或單位依法辦理本市房屋抵押權設立登記（包括一般抵押權設立登記、最高額抵押權設立登記、在建工程抵押權設立登記）時使用。申請人應據實按表內內容填寫，字跡端正勿塗改，最後由抵押權人、抵押人或其**人簽名或蓋章。
申請人填寫下列欄：
1、姓名或名稱欄：按抵押合同或主債權合同記載分別填寫抵押權人、抵押人和債務人姓名或名稱。申請人為自然人的，填寫身份證明上的姓名，不得使用與姓名同音、同形的不規範簡化字代替；申請人為單位的，填寫與本單位身份證明及公章相一致的單位全稱。
2、法定代表人、**人欄：填寫申請單位身份證明上的法定代表人姓名；委託代辦人的姓名。
3、**欄：填寫申請人的常用聯絡**。
4、房屋坐落欄：填寫抵押房屋的具體地理位置，按房屋所有權證記載或地名使用證或門牌證填寫。
5、房屋所有權證號欄：填寫抵押房屋的所有權證書的號碼，在建工程抵押不需填寫。
6、房屋建築面積欄：按房屋所有權證記載的建築面積或測繪成果報告上的建築面積填寫，可寫明組成該建築面積的詳細情況。
7、抵押物價值欄：填寫抵押合同中載明的抵押物的價值。
8、主債權金額欄：填寫被擔保的主債權數額。
9、債務履行期限欄：填寫主債權合同中約定的債務人履行債務的期限。
10、擔保範圍欄：填寫抵押合同中約定的擔保範圍，可以是主債權及其利息、違約金、損害賠償金、保管財產和實現擔保物權的費用等；抵押合同未約定的，填寫未約定。
11、最高債權額欄：填寫最高額抵押合同中約定的最高債權額。
12、債權確定期間欄：填寫最高額抵押合同中雙方當事人約定的債權確定期間。
13、申請人宣告及意見欄：請抵押權人、抵押人或其**人仔細閱讀宣告內容後簽字。
以下由收件人填寫
業務分類：一類二類三類□
申請方式：雙方申請單方申請□
收件號碼收件人：年月日
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