no此表不得修改，一經修改，重新填寫
食品流通許可申請書
名稱：柒-拾壹（北京）****團結湖北口店
申請日期： 2023年9月1日
（2023年第三版）
填報說明
1.名稱應當與《名稱預先核准通知書》核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致。
2.填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與登記註冊要求一致。
3.本申請書內所稱負責人包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合夥企業的執行事務合夥人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。
4.主體型別按照申請註冊登記的型別填寫，包括：（1）內資企業：
國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份****，個人獨資企業，合夥企業，其他企業；（2）港、澳、台商投資企業：合資經營企業（港或澳、台資），合作經營企業（港或澳、台資），港、澳、台商獨資經營企業，港、澳、台商投資股份****；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外商投資股份****；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社。
5.申請人自願選擇食品經營方式和經營專案，並在□中打√。申請人應按照是否為實物經營的形式，在經營方式後（）內對應的□中打√，經營方式只能選擇其中的一種；經營專案允許兼項選擇,並在（）內對應的經營品種□中打√，經營其它品種的，還應在《經營專案食品類別列表》對應品種□中打√；有現場製售的，在□中打√，並參照《類別列表》填寫具體製售品種，現場製售僅限商場、超市、市場內。
6.本申請書內所稱食品安全專業技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作由業主承擔。
7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。
食品流通許可申請表
負責人情況登記表
注：負責人範圍請參照第一頁填報說明第3項。
食品安全專業技術人員、
食品安全管理人員情況登記表
指定（委託）書
茲指定（委託） 楊某 （代表或**人姓名）向工商行政管理機關辦理柒-拾壹（北京）****團結湖北口店（名稱）的食品流通許可申請相關手續。
委託事項及許可權：
1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的影印件並簽署核對意見；
2、□ 同意 □ 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；
3、□ 同意 □ 不同意修改有關**的填寫錯誤；
4、□ 同意 □ 不同意領取《食品流通許可證》和有關文書；
5、其他委託事項及許可權（請詳細註明
指定或者委託的期限：自 2009 年 12 月1日至2023年 2 月 1 日
指定代表或委託**人簽字楊某
指定代表或委託**人****：固定** 8269
移動** 1338126
指定（委託）人簽字或加蓋公章：柒-拾壹（北京）****蓋章
（有營業執照的，加單位公章；新辦企業，所有投資人簽字；分支機構沒有營業執照的，分支機構負責人簽字加蓋總公司的公章）
2009 年12 月1 日
注：1、指定（委託）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章； 申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委託事項及許可權，由指定（委託）人選擇「同意」或「不同意」，並在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。
食品流通許可審核意見表（工商部門填寫）
核發《食品流通許可證》情況登記表（無需填寫）
注：指定代表或委託**人領取許可證時，可不再提交領取人身份證影印件。
食品流通許可申請書
no名稱申請日期 北京市食品藥品監督管理局 2013年第一版 填報說明 1.名稱應當與 名稱預先核准通知書 核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致。2.填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號 房間號，與登記註冊要求一致。3.本申請書內所稱負責人包括 企業法人的法定代表人 個人獨資企業的投資人...
食品流通許可申請書
名稱申請日期 國家工商行政管理總局監製 填報說明 1 主體型別按照註冊登記的企業型別或者個體工商戶 農民專業合作社填寫。2 本申請書內所稱負責人包括 企業法人的法定代表人 個人獨資企業或個人獨資企業分支機構的投資人 分支機構的負責人 合夥企業的執行事務合夥人 委派代表 個體工商戶本人 農民專業合作社...
食品流通許可申請書
名稱 江蘇省工商行政管理局制 食品流通許可申請提交材料目錄 食品流通許可申請事項 注 1.名稱 應與 名稱預先核准通知書 中被核准的名稱或者營業執照上標註的名稱一致 2.主體型別 填寫 企業 個體工商戶 或者 農民專業合作社 3.經營場所 應填寫市 縣 區 鄉 鎮 村 街道名 門牌號。4.場所類別 ...