全國工業產品生產許可證
申請書產品類別： 危險化學品
產品名稱： 危險化學品有機類（i類）
企業名稱：山西永昌源煤氣焦化集團****（公章）
聯絡**：0357
聯絡人：劉偉軍手機：135
申請類別： 發證□ 遷址□ 增項□ 其他□√
申請日期
山西省質量技術監督局印製
企業承諾
1、本企業對申證產品的生產許可證換(發)證實施細則已充分理解；
2、本申請書所填內容及附件均真實可靠，無虛假成分，符合生產許可有關要求，並能夠承擔有關法律責任；
3、本企業自提交申請書之日起已按照相關要求做好充分準備，自接到審查組通知起，5日後可按時接受生產條件核查和產品抽樣檢驗，如因本單位原因不能按期接受核查和產品檢驗的，延誤**的後果由企業自負；
4、本企業獲證後嚴格按照生產許可證有關規定，保持取證時生產條件，持續穩定生產合格產品；
5、持證期間接受質監部門的監督檢查，按期申報許可證年度自查材料。
企業法人代表(負責人)簽名
(單位公章)
年月日全國工業產品生產許可證申請書
填寫說明
1 適用範圍
《全國工業產品生產許可證申請書》（以下簡稱《申請書》）適用於企業發證、換證、遷址、增項等的生產許可證申請。集團公司與其所屬單位一起取證的，集團公司與所屬單位分別填寫《申請書》。增項包括增加產品單元、增加規格型號、產品公升級、增加集團公司所屬單位等。
2 封面
2.1 產品類別：填寫列入工業產品生產許可證產品目錄的產品名稱。
2.2 產品名稱：填寫實施細則的產品名稱。
2.3企業名稱：填寫企業營業執照上的註冊名稱，並加蓋公章。
2.4聯絡**：填寫有效的企業聯絡**。
2.5聯絡人：填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名。
2.6 申請類別：根據企業申請的情況分別在發證、遷址、增項、其他後面的「□」中打「√」，集團公司增加所屬單位在「增項」前的「□」打「√」。
2.7申請日期：填寫企業的實際申請時間，用大寫數字填寫，如：「二零零五年七月十五日」。
3 申請企業基本情況
3.1 企業名稱、住所、經濟型別等：填寫企業營業執照上的註冊名稱、住所、經濟型別等。
3.2 生產位址：填寫申請企業的實際生產場地的詳細位址，要註明省（自治區、直轄市）、市(地)、區(縣)、路(街道、社群、鄉、鎮)、號（村）等。
3.3 年總產值、年銷售額、年繳稅金額、年利潤：填寫企業上一年度實際完成情況，新投產、實際生產期未滿一年的企業，該四項指標可不填寫。
4 申報產品基本情況
4.1涉及國家產業政策的情況：對照國家產業政策的要求，按企業實際情況填寫。
4.2 產品單元、產品品種、規格型號：按照產品《實施細則》的規定填寫。
4.3一次申報產品數量多的申請企業可附頁，附頁註明「申報產品基本情況附頁」。
5 集團公司所屬單位明細
5.1本表適用於集團公司取證的情況。集團公司和其所屬單位一起申請生產許可證的，由集團公司填寫與其一起申請的所屬單位的情況。非集團公司企業此表可不填。
5.2 與集團公司關係：填寫子公司、分公司、生產基地及其他情況。一頁不夠，可以增加頁數，附頁註明「集團公司所屬單位明細附頁」。
6 市質量技術監督局受理申請意見
由市質量技術監督局填寫「同意受理」或「不同意受理」，註明受理申請日期，並加蓋市質量技術監督局公章。
7 企業實地核查結論
由組織企業實地核查的單位填寫「企業實地核查合格」或「企業實地核查不合格」，註明填寫日期，並加蓋組織企業實地核查的單位公章。
8 產品質量檢驗結論
由組織企業實地核查的單位填寫 「產品質量檢驗合格」或「產品質量檢驗不合格」，註明填寫日期，並加蓋組織企業實地核查的單位公章。
全國工業產品生產許可證 省級發證 申請書
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