附件：流行性腦脊髓膜炎診療要點
流行性腦脊髓膜炎(以下簡稱為流腦) 是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，為急性呼吸道傳染病。主要臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐、**粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激徵。重者可有敗血症性休克和腦膜腦炎。
腦脊液可呈化膿性改變。
【病原學特點】
腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌，又稱「腦膜炎雙球菌」。存在於人體中性粒細胞內、外，可從帶菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、腦脊液、**瘀點、瘀斑中發現。按表面特異性多醣抗原之不同分為a、b、c、d、x、y、z、29e、w135、h、i、k、l 13個亞群（90%以上為a、b、c 3個亞群）。
我國流行菌群以a群為主，但近年屢有b、c、w135等亞群區域性流行或暴發。腦膜炎奈瑟菌在體外生活力、抵抗力極弱，對乾燥、寒冷、日光極為敏感。溫度低於300c或高於500c皆易死亡，故細菌學檢測應注意採集標本後及時送檢。
對常用消毒劑亦極為敏感。
【臨床表現】
潛伏期：1-10天，短者僅為數小時，多為2-3天。
1、普通型:約佔90%。按病情可分為上呼吸道感染期、敗血症期和腦膜炎期，但不易嚴格區分。
1.1上呼吸道感染期:有發熱、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症狀。部分病人有此期表現。
1.2敗血症期:常無前驅症狀,惡寒,高熱,頭痛,嘔吐,乏力, 肌肉痠痛,神志淡漠等。70%病人出現瘀點,瘀斑。
1.3.腦膜炎期:
多與敗血症期症狀同時出現。發病後24小時,除高熱及毒血症外,主要表現為中樞神經系統症狀：劇烈頭痛、嘔吐，可呈噴射性，煩躁不安，腦膜刺激徵陽性：
出現頸項強直、布氏徵和克氏徵陽性。顱壓增高明顯者有血壓公升高、脈搏減慢等。嚴重者可進入譫妄、昏迷。
嬰幼兒多不典型,高熱,拒食, 煩躁,啼哭不安外,驚厥,腹瀉及咳嗽較**多見。前囟未閉者大多突出，而腦膜刺激徵可能不明顯。
2、暴發型病情凶險，進展迅速，6-24小時內即可危及生命。
2.1休克型:又稱「暴發型腦膜炎球菌敗血症」。
起病急驟，寒戰、高熱或體溫不公升，嚴重中毒症狀,短期內(12小時內)出現遍及全身的廣泛瘀點,瘀斑,迅速擴大,或繼以瘀斑**壞死。休克為重要表現: 面色灰白,唇及指端紫紺,四肢厥冷,**花斑狀,脈細速,血壓下降;易併發瀰漫性血管內凝血(dic)。
多無腦膜刺激徵.腦脊液檢查多無異常。
2.2腦膜腦炎型:主要表現為腦實質炎症和水腫。
除有高熱、頭痛和嘔吐外，可迅速陷入昏迷,頻繁驚厥,錐體束徵陽性;血壓持續公升高。球結膜水腫。部分病人出現腦疝(小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝)。
有瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失。可出現呼吸不規則，快慢深淺不一或驟停，肢體肌張力增強等。
2.3混合型:同時具備休克型和腦膜腦炎型的臨床表現，此型最為凶險，**亦較困難。預後差，病死率高。
3、輕型
臨床表現為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染症狀；**粘膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激徵。腦脊液可有輕度炎症改變。咽培養可有腦膜炎雙球菌。
【實驗室檢查】
1、血象：白細胞總數明顯增加，一般在(10-20)×109/l，中性粒細胞公升高在80％—90%以上。
2、腦脊液檢查：病初或休克型病人，腦脊液外觀多為澄清，細胞數、蛋白和糖量尚無改變，可表現為壓力增高。典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200公釐水柱以上，外觀呈渾濁公尺湯樣甚或膿樣；白細胞數明顯增高至1000×106/l以上，並以多核細胞增高為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量公升高。
對臨床有明顯顱壓增高表現者，宜在應用甘露醇脫水降低顱壓後再行腰穿；腰穿時應使腦脊液緩慢流出，必要時腰穿針芯不要全部拔出，以免因腦脊液流出過快、過多而發生腦疝。
3、細菌學檢查：
3.1塗片：取**瘀點處的組織液或離心沉澱後的腦脊液做塗片染色。可在中性粒細胞內、外，有革蘭陰性腎形雙球菌，陽性率約60％—80%。
3.2培養：取瘀斑組織液、血或腦脊液，進行培養。應在使用抗菌藥物前培養。
4、血清免疫學檢查：常用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、反向間接血試驗、elisa法等進行抗原檢測，主要用於早期診斷，陽性率均在90%以上。
【診斷】
1、疑似病例
1.1有流腦流行病學史：冬春季節發病（2-4月為流行高峰），1週內有流腦病人密切接觸史，或當地有本病發生或流行；既往未接種過流腦菌苗。
1.2臨床表現及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現。
2、臨床診斷病例
2.1有流腦流行病學史。
2.2臨床表現及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現，伴有**粘膜瘀點、瘀斑。或雖無化腦表現，但在感染中毒性休克表現的同時伴有迅速增多的**粘膜瘀點、瘀斑。
2.3確診病例
在臨床診斷病例基礎上，細菌學或流腦特異性血清免疫學檢查陽性。
【鑑別診斷】
從國內發表的流腦誤診病例報告來看，流腦誤診為其它疾病的，前3位分別為上感、其它原因的敗血症、各種原因的紫癜。而其它疾病誤診為流腦的，前3位分別為：其它細菌所致的化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦膿腫。
從誤診病例的年齡分布分析，嬰幼兒多為上感、高熱驚厥、敗血症、嬰兒腹瀉，在成年病人中則多為其它細菌所致的化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎等。上述疾病在流腦的診斷鑑別診斷時應重點考慮。此外，還應與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑑別。
【**要點】
流腦，尤其是暴發型流腦病情進展迅速，主要死因為敗血症導致的休克、dic和腦水腫腦疝。因此，及早的診斷、嚴密的病情觀察是本病**的基礎。對疑似病例要按呼吸道傳染病隔離。
1、普通型的**
1.1病原**：盡早應用敏感並能透過血腦屏障的抗菌藥物。
1.1.1青黴素g：
尚未發現明顯耐藥。為**流腦首選抗菌藥物，宜大劑量使用，以使腦脊液含量達到有效濃度。成年人：
20萬iu/kg/d（可用320萬iu－400萬iu/次，靜脈滴注，q8h）；療程5-7天。兒童：20萬iu-40萬iu/kg/d，分3-4次靜脈滴注；療程同**。
1.1.2 氯黴素：
成年人：2-3g/d，兒童40-50mg/kg/d分次靜脈滴注；療程5-7天。重病人可聯合應用青、氯黴素。
在應用過程中應注意其對骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3頭孢菌素：
首選頭孢曲松鈉。抗菌活性強，療效類似於青黴素，但**較高，宜用於不能應用青黴素的重症病人。成年人和12歲以上兒童：
2-4g/d，分1-2次靜脈滴注。兒童：75-100 mg/kg/d。
療程均為3-5天。應用過程中，應注意二重感染的發生。也可選用頭孢呋顎，劑量3-9g/d，兒童200mg/ kg，可分4次靜脈滴注，療程3-5天。
1.2對症**：應保證熱量及水電解質平衡。
高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內高壓時予20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注，根據病情4-6小時一次，可重複使用，應用過程中應注意對腎臟的損害。
2、暴發型流腦的**
2.1 休克型**
2.1.1 盡早應用抗菌藥物：可聯合應用青、氯黴素，或頭孢曲松鈉，頭孢呋顎用法同前，但首劑應加倍。
2.1.2 迅速糾正休克：
擴充血容量及糾正酸中毒**：最初1小時內成年人1000ml，兒童10-20ml/kg，快速靜脈滴注。輸注液體為5%碳酸氫鈉液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。
此後酌情使用晶體液和膠體液，24小時輸入液量2000-3000 ml之間，兒童為50-80ml/kg，其中含鈉液體應佔1/2左右，補液量應視具體情況。原則為「先鹽後糖、先快後慢」。根據監測血ph值或co2結合力，用5％炭酸氫鈉液糾正酸中毒。
血管活性藥物應用：在擴充血容量和糾正酸中毒基礎上，正確使用血管活性藥物以糾正異常的血液動力學改變和改善微迴圈，常用的藥物為山莨菪鹼、多巴胺、間羥胺等。
2.1.3 dic的**：
如**瘀點瘀斑迅速增多及擴大融合成大片瘀斑，且血小板急劇減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少時應高度懷疑有dic，宜盡早應用肝素，劑量為0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml靜脈滴注，以後可4-6小時重複一次。
應用肝素時，用凝血時間監測，調整劑量。要求凝血時間維持在正常值的2.5-3倍為宜，如在2倍以下，可縮短間隔時間，增加劑量，如超過3倍，可延長間隔時間或減少劑量。
如有明顯出血，可輸入有肝素抗凝的新鮮血。肝素**持續到病情好轉為止。
2.1.4 腎上腺皮質激素的使用：
適應症為毒血症症狀明顯的病人。有利於糾正感染中毒性休克。氫化考的松200-500mg/日，兒童劑量為8-10mg/kg/d。
靜脈注射，一般不超過3天。
2.2腦膜腦炎型的**
2.2.1抗菌素的應用：同上。
2.2.2及時發現和防治腦水腫、腦疝：**關鍵是及早發現腦水腫，積極脫水**，預防發生腦疝。可用甘露醇**，用法同前，此外還可使用白蛋白、速尿、激素等藥物**。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在積極**腦水腫的同時，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，使用呼吸機**。
2.3混合型的**
此型病人病情複雜嚴重，**中應積極**休克，又要顧及腦水腫的**。因此應在積極抗感染**的同時，針對具體病情，有所側重，二者兼顧。
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