痛風性關節炎( 簡稱痛風) 為嘌呤代謝紊亂和( 或) 尿酸排洩減少致血尿酸增高所引起的一組異質性疾病，包括無症狀性高尿酸血症、急性痛風性關節炎、痛風間歇期、慢性痛風石痛風、痛風性腎病。痛風易伴發高血壓、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，是嚴重危害人體健康的代謝性疾病。隨著飲食結構、生活方式的變化，高尿酸血症及痛風性關節炎的發病率有逐年上公升和年輕化的趨勢，目前臨床上更多趨向於關注控制急性痛風發作，而忽視了急性痛風發作後間歇期及慢性期的**及調護。
西醫**間歇期及慢性期痛風以降尿酸為主要**方法，藥物以苯溴馬隆、別嘌醇為主，但***較大，如胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎功能損害、剝脫性皮炎等，中藥具有***小、安全有效的優勢，臨床上越來越受到重視。
孫維峰教授為廣州軍區廣州總醫院中醫風濕免疫科著名專家，主任醫師，博士研究生導師，從醫30 餘年，常年致力於痛風的臨床診治及研究，對痛風各階段的診治有獨特的見解和豐富的臨床經驗，創多個經驗方，如除痺湯治風寒濕性關節腫痛、清熱除痺方**急性痛風性關節炎、洩濁除痺湯**高尿酸血症等，均在臨床實踐中獲顯著療效。筆者有幸侍診左右，深受教益，現將恩師診治間歇期及慢性期痛風的經驗介紹如下。
1 肝脾腎虛，痰瘀互結為發病根源
根據痛風的症狀，可將痛風歸屬於中醫痺證歷節等病的範疇，本病中後期歸屬為尿濁痰瘰等。孫維峰教授強調肝脾腎虛、痰瘀互結為痛風的發病根源。龔廷賢《萬病回春》雲:
一切痛風，肢節痛者。痛屬火，腫屬溼所以膏粱之人，多食煎炒、炙博、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多。孫教授所在醫院地處嶺南，嶺南地區氣候炎熱，潮濕多雨，濕邪與熱邪互結，易蘊而發病，因而嶺南地區痺證多由溼邪誘發。
痛風發病年齡一般為40 歲以後，《素問陰陽應象大論》雲: 年四十而陰氣自半也，起居衰矣。孫教授認為，人年過四十，肝腎陰虛，肝主筋，筋脈失養，加上平素喜食肥甘厚味，脾胃運化功能受損，脾失健運，內生痰溼，津液輸布失調，溼聚痰凝，濁毒內蘊，洩利不暢，閉阻經脈，久則入絡為瘀，氣機逆亂，痰瘀互結而發病。
痛風間歇期及慢性期臨床見關節輕度或無腫脹、疼痛，孫維峰教授認為此乃熱邪大勢已去，痰溼留滯，蘊結成濁毒所致; 痛風石形成、破潰流脂液，潰瘍難癒，乃痰濁與瘀血互結，流於經脈、肌肉、關節、臟腑，聚而成石所致; 痛風晚期見關節破壞、畸形，骨質呈蟲蝕樣改變，乃久病傷腎，腎主骨生髓，腎虛則骨髓不養，痰瘀濁毒之邪難去，蝕筋損骨所致; 痛風晚期痛風性腎病見腎功能不全、腎功能衰竭，乃脾腎虧虛，脾失健運，腎失洩濁，痰濁內擾，清濁公升降失衡所致; 痛風伴發高血壓、高脂血症、糖尿病等，乃肝脾腎虧虛，痰瘀內阻，阻礙氣機，損及他髒所致。
2 洩濁祛邪，化濕清熱，活血化瘀為**原則
孫維峰教授認為，雖言急則治其標，緩則治其本，然痛風間歇期及慢性期患者即使有肝脾腎虧虛之本，但痰瘀、濁毒之邪不除，留滯經脈、關節、臟腑，更易導致痛風再發。因此，孫教授認為痛風間歇期及慢性期的**原則為洩濁祛邪、化濕清熱、活血化瘀，自擬洩濁除痺湯**間歇期及慢性期痛風，該方由土茯苓、萆薢、威靈仙、木瓜、山慈菇、王不留行、牛膝、澤蘭、蒲黃、澤瀉、薏苡仁、車前草，共12 味中藥組成。
《本經正義》言: 土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒，土茯苓具有解毒洩濁，健脾除濕，通利關節的作用;萆薢具有利濕濁，祛風溼，通絡止痛的作用，《炮炙論》言:萆薢能治陽明之濕而固下焦，故能去濁分清，孫教授將二藥定為主藥，兩藥配合可起到利濕洩濁、通利關節的作用; 威靈仙、木瓜舒筋除濕，通絡止痛; 山慈菇清熱解毒，消癰散結;王不留行具有通利血脈，行而不住，利水通淋的作用，《神農本草經》言其主金瘡，止血逐痛，出刺，除風痺內寒牛膝活血，補肝腎，強筋骨，引火血、諸藥下行，利尿通淋，《本經逢原》載:
丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風在下者宜加用之澤蘭、蒲黃化瘀利水; 澤瀉、薏苡仁、車前草利水滲濕，洩熱除痺。諸藥共奏洩濁活血，通絡止痛之效。
臨床上，由於患者體質、生活環境的不同，常常出現不同兼夾症，孫教授注重以人為本，因人而施藥，並結合嶺南道地藥材如布渣葉、火炭母、五指毛桃、佛手等藥的運用而施藥。若痰溼症狀明顯，如關節腫脹、小便不利，孫教授加用路路通、玉公尺鬚利水; 若濁毒症狀明顯，如關節疼痛，加用徐長卿、劉寄奴止痛; 若腎虛症狀明顯，如腰膝痠軟、惡寒，加用桑寄生、補骨脂、狗脊祛風溼、補肝腎; 若脾虛症狀明顯，如納差、腹脹、疲倦、舌淡胖，加用白朮、黃芪、布渣葉健脾利濕; 若濕熱症狀明顯，如口幹、口膩、小便黃、苔黃膩，加用知母、佩蘭、火炭母清熱祛濕; 若肝氣鬱結症狀明顯，如脾氣抑鬱、急躁，加用鬱金、柴胡、佛手疏肝。孫教授信手拈來的簡單一方既能達到祛濁毒之主效，又兼顧**相偏倚之證，患者服後自然通體舒暢，藥到病除。
現代藥理研究表明，土茯苓所含落新婦苷有利尿、鎮痛、降尿酸作用，對體外黃嘌呤氧化酶具有抑制作用; 威靈仙具有明顯抑制炎症早期引起的組織水腫和滲出，以及顯著的鎮痛作用; 木瓜對動物實驗性關節炎有消腫、抗菌、抑制巨噬細胞吞噬的作用，其總有機酸與醇提物對小白鼠疼痛有明顯的鎮痛作用; 牛膝的皂苷成分具有抗炎、鎮痛作用，其醇浸劑對大鼠甲醛性關節炎有明顯的抑制作用，能促進炎性腫脹消退，而鎮痛作用的強度與皂苷含量相關; 蒲黃溶液、薏苡仁的有效成份薏苡仁油、澤蘭、王不留行黃酮苷類化合物具有抗炎、鎮痛作用; 車前草、澤瀉具有抗炎、降尿酸作用。方中藥物不僅有降尿酸、鎮痛、抗炎作用，不少藥物還具有抗動脈粥樣硬化、降壓、降糖、降血脂、降膽固醇、改善微迴圈、抗結石等作用。
孫維峰教授憑著多年臨床經驗以及大量實驗研究，將洩濁除痺湯的12 味藥精簡為由土茯苓、萆薢、山慈菇、王不留行、牛膝5 味藥組成的方劑，製作成中藥顆粒複方土茯苓顆粒。王天等臨床觀察證明，複方土茯苓顆粒具有明顯的降尿酸作用，與苯溴馬隆相當，其機制主要是通過增加內源性尿酸的清除率而降低血尿酸，並能抑制il - 1， il - 6的表達，從而緩解尿酸所造成的腎臟損傷，同時可減少患者痛風發作次數。近期研究證明，複方土茯苓顆粒可通過下調urat1 基因的表達，抑制尿酸鹽重吸收過程而達到促進尿酸排洩作用。
3 注重生活，飲食的調攝以預防急性發作
痛風間歇期及慢性期的**關鍵在於平穩降尿酸，減少痛風急性發作的次數，孫維峰教授特別注重對痛風患者生活上的預防調攝，具體如下。
3. 1 生活指導急性痛風發作過後，孫教授囑患者避免過度勞累、劇烈運動，居住地保持乾爽、通風，避免潮濕、受寒，**、戒菸，多飲水，每日保證飲水量2 000 ml 以上，伴腎結石飲水量可達3 000 ml，若腎功能不全則應控制飲水量，痛風石破潰處注意保持清潔，預防感染，外敷無菌敷料以保護創面，長期服降尿酸藥患者1 ～ 3 個月門診複查血尿酸、肝功能、腎功能、尿常規，定期複查泌尿系b 超等檢查，及時調整用藥方案。
3. 2 飲食調護雖然外源性尿酸只佔20%，但痛風患者機體維持尿酸代謝平衡的能力較正常人差，因此孫教授囑患者避免食用高嘌呤食物，主要有動物內臟( 肝、腎、胰臟、骨髓) 、肉湯、肉醬、貝類、沙丁魚、豆類、香菇、銀耳、花生、芝麻等，避免飲酒( 啤酒、白酒) ，因乙醇可刺激體內乳酸合成增加，抑制腎臟排洩尿酸的功能，宜食用牛奶、蔬菜、水果、雞蛋等低嘌呤食物，同時避免食用辛辣刺激物，如辣椒、胡椒、芥末、咖哩、濃茶、咖啡等，以免誘發痛風急性發作。
3. 3 藥物干擾避免應用使尿酸公升高的藥物，如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、複方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾、皮質激素、胰島素、環孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪醯胺、菸酸，如病情需要可選擇相應替代的藥物**。
3. 4 合病共治孫教授鼓勵患者主動配合**，同時控制好高血壓、糖尿病、高脂血症、動脈粥樣硬化、肥胖等疾病。
4 典型病案
吳某，男， 44 歲， 2014 年8 月4 日因發作性四肢關節紅腫熱痛20 餘年，加重5 個月來診。患者於20 餘年前無明顯誘因下相繼出現發作性雙踝、雙膝、雙肘、右肩關節腫脹、疼痛，區域性膚溫公升高，與進食海鮮、啤酒相關，嚴重時關節活動受限，體溫公升高，多通過自服止痛藥控制症狀， 2013 年4 月診斷為痛風，但未規律服降尿酸藥，1年前逐漸有痛風石在雙肘、雙足、雙踝部位形成，近5 個月關節腫痛症狀發作頻繁，持續時間延長。既往病史無特殊。
查體可見雙肘關節伸側、右膝下方、雙足部有大小不一的痛風石，右膝、雙踝關節輕度腫脹、壓痛，區域性膚溫公升高，膚色正常，右膝關節屈曲受限，查尿酸616 moll - 1。孫維峰教授診斷為痛風性關節炎( 慢性期) 、痛風石，患者使用西藥降尿酸依從性不高，要求中藥**。
現症見: 患者關節附近見痛風石，關節輕度腫脹、疼痛，膚溫輕度公升高，膚色正常，伴夜尿頻繁，舌淡，苔白膩。孫維峰教授認為，患者年過四十，陰氣自半，肝腎虧虛，多年痛風病史，平素喜食海鮮類食物，肥甘厚味損傷脾胃，脾失健運，肝脾虧虛，久病及腎，三臟之虛必存; 痛風石是痰瘀日久，經脈痺阻，流注於關節、皮下而成; 近5 個月關節腫痛、區域性發熱反**作，則是痰溼鬱閉化熱，痰溼與熱邪膠著，鬱結成濁毒，阻滯氣機，邪無出路，不得疏洩，因而反覆遷延。
診斷為痺證，證屬痰瘀阻滯，治宜洩濁清熱、活血通絡，方用洩濁除痺湯加減，具體方藥如下: 土茯苓30 g，萆薢15 g，薏苡仁20 g，木瓜10 g，山慈菇10 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，王不留行30 g，牛膝15 g，蒲黃10 g，車前草10 g，覆盆子15 g，金櫻子15 g，甘草5 g。共15 劑，水煎服，日兩次，隔日一劑，囑患者多飲水，少食用高嘌呤食物及相關生活調攝。
二診患者關節腫脹、疼痛明顯好轉，**風急性發作，夜尿頻繁症狀改善，守原方去覆盆子、金櫻子、木瓜，再服15 劑。三診患者關節無腫脹、疼痛，痛風石較前變軟，關節活動無受限，無疼痛、腫脹，**風發作，複查尿酸417 moll - 1 ，給予複方土茯苓顆粒1 包，日兩次，沖服3 個月，隨訪3 個月痛風未發作，複查血尿酸358 moll - 1。
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