2023年8月小講課---湯紅丹
高血糖對人體的影響
高血糖狀態的機體：a組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質紊亂
b組織和細胞脫水，容易造成腦細胞損傷
c白細胞趨化和吞噬能力下降，易發生感染
d淋巴細胞轉化率降低，影響切口癒合
e二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全
f嚴重者導致高滲性非酮性昏迷和酮症酸中毒等
應激性因素如手術、麻醉、創傷、低溫以及血液稀釋等因素對機體造成強烈刺激，導致全身代謝和神經內分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產生胰島素抵抗,使血糖顯著增高。
依照現代全身炎症反應綜合症的概念，大多數學者認為，應激性高血糖是發生在全身炎症反應症候群的危重病人超常應激反應時的糖代謝異常。隨著血糖濃度增高，感染、併發症發生和病死率明顯增高。血糖濃度與術後傷口感染、泌尿系感染、肺部感染及其併發症和病死率呈現正相關關係。
woo等指出： 糖尿病病人與應激性高血糖儘管有相同的血糖濃度，但應激性高血糖病人病重、預後差，病死率高。
所以，住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖,胰島素抵抗現象很普遍，而導致：a更多的併發症症和感染機會；b留院時間更長；c死亡率增高；d需要更多的**及藥物；e費用大大增長。積極控制血糖對改善病人預後具有重要作用。
嚴格血糖控制，通過把危重病人的血糖控制在乙個『狹窄』的範圍內從而：降低死亡率；降低併發症和感染率；減短病人住院（icu）時間；降低病人以及醫院的費用。
目標血糖 ：6.2－8.3mmol/l
第一步：起始胰島素輸注率
初測血糖值（mmol/l） 胰島素用法
6.1～12.2 2u iv bolus , 2u/hr幫浦入維持
12.2～15.9 4u iv bolus , 4u/hr幫浦入維持
15.9～33.3 6u iv bolus， 4u/hr幫浦入維持
>33.3 10u iv bolus， 6u/hr幫浦入維持
第二步：血糖監測頻率
1.如果血糖≥ 150mg/dl(8.3mmol/l)或 <70mg/dl(3.8mmol/l)：每30分鐘檢測一次血糖
2.如果血糖在70-150mg/dl(3.8-8.3mmol/l)：可以每小時檢測一次血糖
3.如果滴注血管收縮藥物時：每30分鐘檢測一次血糖
4.如果血糖保持在70-110mg/dl(3.8-6.1mmol/l)之間，並且胰島素輸注速度已4小時無需改變，則每2小時檢測一次血糖
第三步：根據血糖變化調整胰島素
60-69 如果≥上一次檢測，維持同樣的速度
(3.3-3.8) 如果低於上一次檢測20mg/dl(1mmol/l)以上，速度降低50%
如果低於上一次檢測不到20mg/dl(1mmol/l)，速度降低0.5單位/小時30分鐘內重複檢測血糖
(3.8-6.1mmol/l) 如果高於上一次檢測10mg/dl(0.5mmol/l)以上---速度增加0.5單位/小時
如果低於上一次檢測10mg/dl(0.5mmol/l)以上---速度降低0.5單位/小時
如果在上一次血糖的10mg/dl(0.5mmol/l)範圍內：
如果血糖持續下降---速度降低0.3單位/小時
如果血糖持續公升高---速度增加0.2單位/小時
111-150如果高於上一次檢測20mg/dl(1mmol/l)以上---速度增加1單位/小時
(6.1-8.3mmol/l) 如果在上一次檢測的20mg/dl(1mmol/l)範圍內---速度增加0.5單位/小時
如果低於上一次檢測20-80mg/dl(1mmol/l--4.4mmol/l)--同樣的速度
如果低於上一次檢測80mg/dl(4.4mmol/l)以上---速度降低50%
血糖值目標值： 6.2-8.3 mmol／l
> 8.3 mmol／l（150mg/dl）,開始靜脈注射ri
根據最近兩次血糖值對胰島素的輸注速度進行調整
控制糖的滴速與腸內營養的滴速 a輸液幫浦和腸內營養幫浦
b三公升袋的應用,降低糖的濃度
c停用糖或腸內營養時,要及時停用靜脈應用胰島素.
d穩定的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.
嚴密的血糖監測是控制血糖的前提
血糖監測帶來的好處：直接了解即時機體實際血糖情況,發現低血糖；
用量 24h胰島素最多可用100u以上
不必擔心胰島素是否過量
關鍵及時測定血糖，必要時1/30min
防止血糖降得過低、過快
注意：血糖持續高水平與病人的病情嚴重程度成正相關，隨著病人病情的好轉，血糖逐漸得到控制。
術後血糖濃度持續高水平且胰島素難於控制是病情嚴重的乙個強力訊號，給臨床**和估計預後提供了有力依據。
控制血糖策略一旦開始實施，就應通過持續補充葡萄糖來最大限度減少低血糖血症的發生，實施後除非患者存在明確的嚴重高血糖，均應通過靜脈輸注5%或10%的葡萄糖以及隨後在腸道功能允許條件下實施腸道營養支援的方法來補充葡萄糖。
停藥胰島素敏感性恢復後可考慮終止強化**, 一般多在**6～ 12 d開始減量直至撤除胰島素給藥.
如有必要, 在靜脈給藥停止後可給予皮下注射混合胰島素長效+ 短效 。當患者發生感染或再次感染後胰島素抵抗將加重, 停藥時間應推後。
記錄血糖監測時間、胰島素微幫浦起止、更改時間、皮下注射時間詳細記錄
所有的液體、腸內營養起止時間、詳細記錄
胰島素:正規胰島素
優泌林r
來得時低血糖反應臨床表現:如果血糖低於60 mg/dl（3.3mmol/l）停止輸注ri並給予20-30ml50%的高糖; 每半小時查血糖直到達到或高於95 mg/d(5.
3mmol/l)然後重新開始輸注; 新的速度應該是原來的速度的50%。如果輸入20-30ml50%高糖後血糖仍低於70 mg/dl(3.8mmol/l)就通知主管醫生。
提醒: 1如果口服，胃腸內，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速並通知主管醫生;
2.如果病人對胰島素沒有反應，檢查靜脈迴路確定管道沒有滲出;
3.如果病人吃東西須考慮通知醫生開始在餐前皮下胰島素注射;
4.胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開;
5.核對。
血糖監測注意事項
試紙瓶開啟有多久了呢?
試紙的使用時間?
過期日期
丟棄日期(依賴於首次開瓶日期)
試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環境中或是高溫環境中呢?
化學成分發生變化?
與血糖儀的**是否一致
請勿將不同**的試紙混合存放
操作不正確引起的誤差
消毒手指後未乾燥採血——血糖值偏低，酒精刺激手指採血部位引起疼痛。
血量偏少——血糖值偏低。
血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。
手指不清潔。
操作者手指帶糖
注意事項
a試製的使用及儲存：避光，陰涼,乾燥；開瓶後4個月內用完;每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區。
b採血針為一次性使用
c血糖儀使用中的注意事項：溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符；發現所測結果與病情不符應查詢原因，與靜脈血對照。
d每日床邊檢測
e監測高限,血紅蛋白的量
存在問題
a工作量大，繁瑣
b病人增加痛苦，手指末梢感覺遲鈍。清醒病人增加精神負擔，影響正常休息
c病人病情重，**多，易遺漏測血糖
d低血糖發生率高
e患者對胰島素的反應性不一:有無dm; 有無皮質激素、生長激素的應用; 營養途徑; 禁食; tpn; 腸內營養
f增加經濟負擔
關於目標血糖問題<8.3mmol/l; 可操作性強; 甚至有文獻提示控制<10mmol/l.
思考?危重病人血糖控制是乙個複雜,難以簡單和清晰來回答的問題
監測方法的改進
胰島素強化治療方案
ada指南中，強化胰島素 方案是指在基礎胰島素 基礎上，根據午餐前 晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前 午餐前 晚餐前加用常規或速效胰島素類似物的 方案，若晚餐前血糖不達標，亦可在早餐前加用中效胰島素 nph 指南中建議，患者應監測空腹 三餐前和睡前血糖，並根據餐前和睡前血糖水平調整前一次餐前的胰島...
胰島素分類
胰島素製劑按照作用時間不同，可分為短效 中效與長效。超短效 速效 胰島素 15分鐘起效，高峰30 60分鐘，作用持續時間為2 4小時。可餐前即刻 餐後注射。包括 諾和銳 門冬胰島素 優泌樂 賴脯胰島素 速秀霖 賴脯胰島素 短效胰島素 30分鐘起效，高峰2 4小時，作用持續時間為6 8小時。可餐前半小...
ICU患者胰島素強化治療的臨床應用及護理進展
例川 年 月農墾 醫學 第 卷第 期 護理實踐與研究 黃偉華 顱腦損傷患者早期腸內營養支援對預後的相關性研 劉廣莉。郭小青 重症胰腺炎病人早期腸內營養支援的效果究 海南醫學院學報 研究 護理研究 唐巨集英，劉怡素。營養支援在重症胰腺炎中的應用及護理 劉雲 重症急性胰腺炎的早期腸內營養護理進展 實用 ...