全麻拔管後呼吸抑制患者的護理情景模擬病例

2023-02-14 06:00:05 字數 4115 閱讀 4619

病例介紹

患者,男性,42歲,體重100kg,身高160cm,於2023年12月26日17時50分在全麻下行腹腔la,術後於21:00入pacu。

術中情況:該患者屬於插管困難型;手術持續2 h 30 min;術中用藥:***4mg,仙林15mg,舒芬100ug,手術結束前30min最後一次追加舒芬15mg。

既往史:鼾症,高血壓ⅱ級

情景一(100分)

患者由麻醉師及手術室**護送入pacu。

一、考核目標:

1. 考核**如何接待新入室患者。

2. 考核**是否掌握了該患者的主要觀察、護理要點。

3. 考核**的醫護溝通能力。

二、考核內容:

問題1:該患者入室後,責任**該如何處置?(75分)

參***:(肥胖病人,針對此類病人的特殊處理)

病人入pacu→ 通知復甦室值班麻醉師(1分)→ 安排床位(1分)→ 連線呼吸機,保持氣道通暢(5分)→ 測spo2(3分)→監測心電圖、血壓(3分)→ 觀察生命體徵(2分)→ 保持輸液通暢(1分)→ 合理固定引流管、引流袋掛於掛鉤上、保持引流管通暢(1分)→ 觀察傷口敷料情況(1分)→ 安上保護帶,使用約束帶(4分)→ 與麻醉師、手術室**交**(現場考核15分)→ 吸痰(操作考核20分)→ 血氣分析(操作考核15分)→ 整理好床單位(1分)→ 填寫pacu病人記錄單(2分)。

問題2:該患者主要觀察、護理要點有哪些?(25分)

a.氣道(保持氣道通暢,5分)

b.呼吸(呼吸機引數,氣道壓,spo2,有無自主呼吸;2分)

c.迴圈(血壓維持在130-150/80-100mmhg之間,3分)

d.神志(瞳孔,意識甦醒情況;2分)

e.其它(**、外科管道、敷料情況等;3分)

f.關注點(肥胖,困難氣道,血氣分析結果,舒芬太尼代謝情況,肌力恢復情況;5分)

h.麻醉甦醒計畫(拮抗或鎮靜;5分)

情景二(100分)

21:30 患者出現嗆管現象,呼之能睜眼,握手有力,有自主呼吸18次/分,經氣管導管給氧5分鐘,spo2維持在95-97%之間。

一、考核目標:

1、考核**是否掌握肌力分級標準和steward甦醒評分

2、考核**是否掌握氣管導管拔管指徵

3、考核**是否能按流程執行正確的氣管導管拔管操作及輸氧操作

二、考核內容:

問題1:肌力分級標準?(20分)

0級:肌肉完全麻痺,觸診肌肉完全無收縮力

ⅰ級:肌肉有主動收縮力,但不能帶動關節活動(可見肌肉輕微收縮)

ⅱ級:可以帶動關節水平活動,但不能對抗地心引力 (肢體能在床上平行移動)

ⅲ級:能對抗地心引力做主動關節活動,但不能對抗阻力(肢體可以克服地心吸引力,能抬離床面)

ⅳ級:能對抗較大的阻力,但比正常者弱 (肢體能做對抗外界阻力的運動)ⅴ級:正常肌力 (肌力正常,運動自如)

問題2:steward甦醒評分?(20分)

清醒程度:完全甦醒 2 對刺激有反應 1 對刺激無反應 0

呼吸道通暢程度 :可按醫師吩咐咳嗽 2

不用支援可以維持呼吸道通暢 1 呼吸道需要予以支援 0

肢體活動度: 肢體能作有意識的活動 2 肢體無意識活動 1肢體無活動 0

問題3:氣管導管拔管指徵?(20分)

參***:

或spo2正常,或者達到術前水平。

2.呼吸方式正常,呼吸頻率小於30次/分,潮氣量與分鐘通氣量恢復正常。

3.意識恢復,各種反射恢復良好,可以合作和保護氣道。

4.肌力完全恢復。

5.血流動力學穩定,血氣電解質正常。

問題4:拔除氣管導管的操作流程及注意事項?(40分)

參***:

(1)拔管注意事項:(10分)

1、嚴格掌握拔管指徵;(2分)

2、拔管前應清理呼吸道:先清理氣管內,後清理口鼻咽內痰液分泌物;(2分)

3、拔管前先給予充足的氧氣吸入,使病人有充分的氧儲備;(1分)

4、氣囊放氣應採取分次放氣法放氣;(1分)

5、拔管應在患者呼氣時拔管,動作輕柔;(1分)

6、拔管時應密切觀察生命體徵變化並及時記錄,並有隨時再次氣管插管的各項準備,尤其是思想準備;(2分)

7、注意對患者的心理護理,對待患者要親切和藹,關心體貼患者。(1分)

(2)標準化拔管程式:(30分)

1. 向病人做好解釋工作,消除恐懼心理。(5分)

2. 對於帶管時間長或疑有喉頭水腫的患者,拔管前20-30分鐘給予地塞公尺松0.1mg/kg iv.以防喉頭水腫。(2分)

3. 準備好物品:負壓吸引器,吸痰管,吸氧裝置(面罩、螺紋管、鼻塞或氧氣頭罩)。(3分)

4. 充分吸淨存留在口鼻、咽喉部及氣管內分泌物。充分吸痰後重新接呼吸機,給予50%-100%o21-2分鐘。(3分)

5. 當患者自主呼吸較強時,揭開寸帶、膠布,放掉套囊內的氣體,將吸痰管插入氣管導管並越過內埠,一邊做氣管內吸引,一邊隨氣管導管一起拔出。拔管後,繼續吸引口、咽部的分泌物,並將頭偏向一側,以防嘔吐、誤吸。

(5分)

6. 立即給予鼻塞、面罩或頭罩霧化吸氧,氧流量2l/min(操作考核:10分);囑病人深呼吸並協助其排痰。(2分)

情景三(100分)

21:40,拔管5分鐘後,患者出現神志嗜睡,四肢肌力5級,可按吩咐咳嗽,21:45時患者出現神志模糊,呼之不應,無胸廓起伏,口唇發紺,心率100次/分,血壓:

170/95mmhg,spo2 65%。

一、考核目標:

1、考核**對拔管後出現的呼吸抑制做出正確的緊急處理

2、考核**是否掌握面罩加壓給氧操作

3、考核**是否掌握患者離室標準

二、考核內容

問題1:該患者出現了什麼情況?可能與什麼相關?(20分)

參***:

(1)該患者出現了拔管後呼吸抑制(10分)

(2)原因:舒芬太尼殘留,缺氧導致肌僵(10分)

問題2:該患者出現該緊急情況該如何處理?(60分)

參***:

1、呼救(2分)

2、先進行搶救處理(3分)

3、開放氣道(5分)

4、面罩加壓給氧(操作考核:15分)

5、評估面罩加壓給氧效果(2分)

6、氣管插管用物準備(3分)

7、氣管插管配合(2分)

9、判斷氣管插管成功與否(3分)

10、連線呼吸機(調節呼吸機引數)(操作考核:10分)

11、評估患者搶救效果及進一步處理(血氣分析,糾正酸中毒等)(3分)

12、完善pacu記錄(2分)

13、分析呼吸抑制原因(5分):舒芬太尼殘留,缺氧導致肌僵

14、重新制定拔除氣管導管計畫,怎麼樣避免此類事件再次發生?(3分)

15、請指出環甲膜穿刺的部位。(2分)

問題3:患者離室標準?(20分)

參***:

1、中樞神經系統標準:術前神志正常者意識恢復,神志清楚,有指定性動作;定向能力恢復,能辨認時間和地點;肌張力恢復,平臥抬頭能持續10s以上。(3分)

2、呼吸系統標準:自行保持呼吸道通暢,吞嚥及咳喇反射恢復;通氣功能正常,呼吸頻率為12-30/min,能自行咳嗽,排除呼吸道分泌物,paco2在正常範圍或達術前水平,吸入空氣條件下高於70mmhg,或spo2高於95%。(3分)

3、迴圈系統標準:心率、血壓不超過術前值的±20%並穩定30min以上;心律正常,ecg無st-t改變或恢復到術前水平。(2分)

4、區域性麻醉病人特別是椎管內麻醉後,呼吸迴圈穩定,麻醉平面在t6以下;超過最後一次麻醉加藥1小時;感覺及運動神經阻滯已有恢復,交感神經阻滯已恢復;迴圈功能穩定,不須用公升壓藥。(2分)

5、患者在恢復室由於嚴重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮痛藥或鎮靜藥者,應警惕再度發生呼吸和神志抑制的可能,應觀察30min無異常反應才能送回病房。(3分)

6、無急性麻醉或手術併發症,如氣胸、活動性出血等。(2分)

7、對甦醒程度評價可參考steward甦醒評分標準,達到4 分者可離開pacu。(5分)

steward甦醒評分表:

病人狀況分值

1.清醒程度

完全清醒2

對刺激有反應1

對刺激無反應0

2.呼吸通暢程度

可按醫師吩咐咳嗽2

可自主維持呼吸道通暢1

呼吸道需予以支援0

3.肢體活動程度

肢體能作有意識的活動2

肢體無意識活動1

肢體無活動0

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