消化性潰瘍的診斷與治療指南

2023-02-14 03:39:03 字數 4658 閱讀 7357

消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一多發病、常見病。潰瘍的形成有各種因素,其中酸性胃液對粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素,因此得名。可發生於酸性胃液接觸的任何部位,如食管下段、胃腸吻合術後吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的meckel憩室,絕大多數的潰瘍發生於十二指腸和胃,故又稱胃潰瘍(gu)、十二指腸潰瘍(du)。

一、症狀體徵

(一)消化性潰瘍疼痛特點:

1.長期性由於潰瘍發生後可自行癒合,但每於癒合後又好**,故常有上腹疼痛長期反**作的特點,整個病程平均6~7年,有的可長達一,二十年,甚至更長。

2.週期性上腹疼痛呈反覆週期性發作,乃為此種潰瘍的特徵之一,尤以十二指腸潰瘍更為突出,中上腹疼痛發作可持續幾天,幾周或更長,繼以較長時間的緩解,全年都可發作,但以春,秋季節發作者多見。

3.節律性潰瘍疼痛與飲食之間的關係具有明顯的相關性和節律性,在一天中,凌晨3點至早餐的一段時間,胃酸分泌最低,故在此時間內很少發生疼痛,十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發生,持續不減直至下餐進食或服制酸藥物後緩解,一部分十二指腸潰瘍病人,由於夜間的胃酸較高,尤其在睡前曾進餐者,可發生半夜疼痛,胃潰瘍疼痛的發生較不規則,常在餐後1小時內發生,經1~2小時後逐漸緩解,直至下餐進食後再復出現上述節律。

4.疼痛部位十二指腸潰瘍的疼痛多出現於中上腹部,或在臍上方,或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高處,或在劍突下和劍突下偏左處,疼痛範圍約數釐公尺直徑大小,因為空腔內臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切,所以,疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在解剖位置。

5.疼痛性質多呈鈍痛,灼痛或飢餓樣痛,一般較輕而能耐受,持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

6.影響因素疼痛常因精神刺激,過度疲勞,飲食不慎,藥物影響,氣候變化等因素誘發或加重;可因休息,進食,服制酸藥,以手按壓疼痛部位,嘔吐等方法而減輕或緩解。

(二)消化性潰瘍其他症狀與體徵

1.其他症狀本病除中上腹疼痛外,尚可有唾液分泌增多,燒心,反胃,噯酸,噯氣,噁心,嘔吐等其他胃腸道症狀,食慾多保持正常,但偶可因食後疼痛發作而懼食,以致體重減輕,全身症狀可有失眠等神經官能症的表現,或有緩脈,多汗等植物神經系統不平衡的症狀。

2.體徵潰瘍發作期,中上腹部可有侷限性壓痛,程度不重,其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

(三)特殊型別的消化性潰瘍

1.無症狀型潰瘍指無明顯症狀的消化性潰瘍患者,因其他疾病作胃鏡或x線鋇餐檢查時偶然被發現;或當發生出血或穿孔等併發症時,甚至於屍體解剖時始被發現,這類消化性潰瘍可見於任何年齡,但以老年人尤為多見。

2.兒童期消化性潰瘍兒童時期消化性潰瘍的發生率低於**,可分為4種不同的型別。

(1)嬰兒型:嬰兒型潰瘍系急性潰瘍,發生於新生兒和兩歲以下的嬰兒,發病原因未明,在新生兒時期,十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見,這種潰瘍或是迅速癒合,或是發生穿孔或出血而迅速致死,在新生兒時期以後至兩歲以內的嬰兒,潰瘍的表現和新生兒者無大差別,主要表現為出血,梗阻或穿孔。

(2)繼發型:此型潰瘍的發生與一些嚴重的系統性疾病,如膿毒病,中樞神經系統疾病,嚴重燒傷和皮質類固醇的應用有關,它還可發生於先天性幽門狹窄,肝臟疾病,心臟外科手術以後,此型潰瘍在胃和十二指腸的發生頻率相等,可見於任何年齡和性別的兒童。

(3)慢性型:此型潰瘍主要發生於學齡兒童,隨著年齡的增長,潰瘍的表現愈與成年人相近,但在幼兒,疼痛比較瀰散,多在臍周,與進食無關,時常出現嘔吐,這可能是由於十二指腸較小,容易因水腫和痙攣而出現梗阻的緣故,至青少年才呈現典型的侷限於上腹部的節律性疼痛,十二指腸潰瘍較胃潰瘍多,男孩較女孩多,此型潰瘍的發病與成年人潰瘍病的基本原因相同。

(4)併發於內分泌腺瘤的潰瘍:此型潰瘍發生於胃泌素瘤和多發性內分泌腺瘤病ⅰ型,即wermer症候群。

3.老年人消化性潰瘍胃潰瘍多見,也可發生十二指腸潰瘍,胃潰瘍直徑常可超過2.5cm,且多發生於高位胃體的後壁或小主糨,老年人消化性潰瘍常表現為無規律的中上腹痛,嘔血和(或)黑糞,消瘦,很少發生節律性痛,夜間痛及反酸,易併發大出血,常常難以控制。

4.幽門管潰瘍較為少見,常伴胃酸分泌過高,其主要表現有:①餐後立即出現中上腹疼痛,其程度較為劇烈而無節律性,並可使病人懼食,制酸藥物可使腹痛緩解;②好發嘔吐,嘔吐後疼痛隨即緩解,腹痛,嘔吐和飲食減少可導致體重減輕,此類消化性潰瘍內科**的效果較差。

5.球后潰瘍約佔消化性潰瘍的5%,潰瘍多位於十二指腸乳頭的近端,球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見,併發大量出血者亦多見,內科**效果較差。

6.複合性潰瘍指胃與十二指腸同時存在潰瘍,多數是十二指腸的發生在先,胃潰瘍在後,本病約佔消化性潰瘍的7%,多見於男性,其臨床症狀並無特異性,但幽門狹窄的發生率較高,出血的發生率高達30%~50%,出血多來自胃潰瘍,本病病情較頑固,併發症發生率高。

7.巨型潰瘍巨型胃潰瘍指x線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者,並非都屬於惡性,疼痛常不典型,往往不能為抗酸藥所完全緩解,嘔吐與體重減輕明顯,並可發生致命性出血,有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊,長病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術**。

巨型十二指腸潰瘍係指直徑在2cm以上者,多數字於球部,也可位於球后,球部後壁潰瘍的周圍常有炎性團塊,且可侵入胰腺,疼痛劇烈而頑固,常放射到背部或右上腹部,嘔吐與體重減輕明顯,出血,穿孔和梗阻常見,也可同時發生出血和穿孔,有併發症的巨型十二指腸潰瘍以手術**為主。

8.食管潰瘍其發生也是和酸性胃液接觸的結果,潰瘍多發生於食管下段,多為單發,約10%為多發,潰瘍大小自數公釐到相當大,本病多發生於返流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人,潰瘍可發生在鱗狀上皮,也可發生在柱狀上皮(barrett上皮),食管潰瘍還可發生於食管胃吻合術或食管腔吻合術以後,它是膽汁和胰腺分泌物返流的結果。食管潰瘍多發生於30~70歲之間,約有2/3的病人在50歲以上,主要症狀是胸骨下段後方或高位上腹部疼痛,常發生於進食或飲水時,臥位時加重,疼痛可放射至肩胛間區,左側胸部,或向上放射至肩部和頸部,嚥下困難亦較常見,它是繼發性食管痙攣或纖維化導致食管狹窄的結果,其他可以出現的症狀是噁心,嘔吐,噯氣和體重減輕,主要併發症是梗阻,出血和穿孔至縱隔或上腹部,診斷主要依靠x線檢查和內鏡檢查。

9.難治性潰瘍是指經一般內科**無效的消化性潰瘍,其診斷尚無統一標準,包括下列情況:

1)在住院條件下;

2)慢性潰瘍頻繁反**作多年,且對內科**的反應愈來愈差,難治性潰瘍的產生可能與下列因素有關:①穿透性潰瘍,幽門梗阻等併發症存在;②特殊部位的潰瘍(如球後,幽門管等)內科**效果較差;③**未去除(如焦慮,緊張等精神因素)以及飲食不節,**不當等;④引起難治性潰瘍的疾病,如胃酸高分泌狀態(如胃泌素瘤,甲狀旁腺功能亢進症等)。

10.應激性潰瘍應激性潰瘍係指在嚴重燒傷,顱腦外傷,腦腫瘤,顱內神經外科手術和其他中樞神經系統疾病,嚴重外傷和大手術,嚴重的急性或慢性內科疾病(如膿毒病,肺功能不全)等致成應激的情況下在胃和十二指腸產生的急性潰瘍,嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍又稱為cushing潰瘍;顱腦外傷,腦腫瘤或顱內神經外科手術引起的潰瘍亦稱為cushing潰瘍,應激性潰瘍的發病率近年來有增加的趨勢。應激性潰瘍的發病機理尚不明確,其發病可能有兩種原因:

①應激時出現胃分泌過多,從而導致粘膜的自身消化和形成應激性潰瘍,cushing潰瘍可能就是直接由於胃酸的顯著分泌過多引起,②嚴重而持久的應激導致的強烈的交感刺激和迴圈兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短路開放,因此,正常流經胃十二指腸粘膜毛細管床的血液便分流至粘膜下層動靜脈短路而不再流經胃十二指腸粘膜,這樣,在嚴重應激期間粘膜可以發生缺血,可持續數小時甚至數天,最終造成嚴重的損傷,當粘膜缺血區域發生壞死時便形成應激性潰瘍,此時,鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應激性潰瘍的形成,缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化,導致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內凝血引起的胃粘膜血管內的急性血栓形成,播散性血管內凝血常常是嚴重膿毒病和燒傷的併發症,這或許是膿毒病或燒傷病人應激性潰瘍發生率高的原因之一。

應激性潰瘍的主要表現是出血,多發生在疾病2~15天,往往難以控制,這是因為應激性潰瘍發生急劇,位於潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故,此外,也可以發生穿孔,有時僅僅具有上腹痛。

應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查,其特徵是潰瘍多發生於高位胃體,呈多發性淺表性不規則的潰瘍,直徑在0.5~1.0cm,甚至更大,潰瘍癒合後不留疤痕。

(一)內鏡檢查不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡,均作為確診消化性潰瘍的主要方法,在內鏡直視下,消化性潰瘍通常呈圓形,橢圓形或線形,邊緣銳利,基本光滑,為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋,周圍粘膜充血,水腫,略隆起。

日本學者將消化性潰瘍的生命週期的胃鏡表現分為三期:

1.活動期(a期),又分為a1及a2兩期。

a1:圓形或橢圓形,中心覆蓋白苔,常有小出血,周圍潮紅,有炎症性水腫;

a2:潰瘍面覆黃或白色苔,無出血,周圍炎症水腫減輕。

2.**期(h期),又分為h1及h2兩期。

h1:潰瘍周邊腫脹消失,粘膜呈紅色,伴有新生毛細血管。

h2:潰瘍變淺,變小,周圍粘膜發生皺褶。

3.瘢痕期(s期),也分為s1及s2兩期

s1:潰瘍白苔消失,新生紅色粘膜出現(紅色瘢痕期)。

s2:紅色漸變為白色(白色瘢痕期)。

(二)x線鋇餐檢查消化性潰瘍的主要x線下象是壁龕或龕影,指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成,在正面觀,龕影呈圓形或橢圓形,邊緣整齊,因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環形透亮區。

胃潰瘍的龕影多見於胃小彎,且常在潰瘍對側見到痙攣性胃切跡,十二指腸潰瘍的龕影常見於球部,通常比胃的龕影小,龕影是潰瘍存在的直接徵象,由於潰瘍周圍組織的炎症和區域性痙攣等,x線鋇餐檢查時可發現區域性壓痛與激惹現象,潰瘍癒合和瘢痕收縮,可使區域性發生變形,尤多見於十二指腸球部潰瘍,後者可呈三葉草形,花瓣樣等變形。

(三)hp感染的檢測

hp感染的檢測方法大致分為四類:

①直接從胃粘膜組織中檢查hp,包括細菌培養,組織塗片或切片染色鏡檢細菌;

消化性潰瘍護理

消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素,其中胃酸 胃蛋白酶對粘膜的消化作用是基本因素,是一多發病 常見病。一 主要護理問題 1.疼痛 與潰瘍病上腹痛有關。2.潛在併發症 1 穿孔 與潰瘍穿透胃腸壁有關。2 消化道出血 與潰瘍浸潤血管有關。3.焦慮 與潰瘍病反 作有關。二 ...

消化性潰瘍171例護理分析

摘要 目的 和總結對消化性潰瘍患者進行有效護理的方法。方法對筆者所在醫院2009年11月 2011年3月收治的171例消化性潰瘍患者的護理資料進行回顧性分析,總結護理體會。結果 171例患者在進行 和護理3個療程後有156例患者 成功,15例患者失敗,率為91.23 1年後進行複查,有4例 率為2....

消化性潰瘍患者的循證護理體會

3.1.2 護理干預 3.1.2.1 幫助患者認識和去除 對服用非甾體類抗炎藥 阿司匹林等 者,若病情允許應停藥,或換用對胃黏膜損傷少的非甾體類抗炎藥 避免暴飲暴食和進食刺激性飲食,以免加重對胃黏膜的損傷 戒菸戒酒。3.1.2.2 指導緩解疼痛。注意觀察及詳細了解患者疼痛的規律和特點,並給予指導相應...