抗菌藥物臨床應用管理整改措施

2023-02-12 14:57:02 字數 3100 閱讀 6289

青島經濟技術開發區第一人民醫院

2023年9月18日,青島市衛生監督局對醫院抗生素應用管理進行相關督導檢查,檢查過程中發現多處不足,醫院領導接到衛生監督意見書後,對此項工作高度重視,立即責成藥劑科、醫務科、

青島經濟技術開發區第一人民醫院

2023年9月18日,青島市衛生監督局對醫院抗生素應用管理進行相關督導檢查,檢查過程中發現多處不足,醫院領導接到衛生監督意見書後,對此項工作高度重視,立即責成藥劑科、醫務科、

青島經濟技術開發區第一人民醫院

2023年9月18日,青島市衛生監督局對醫院抗生素應用管理進行相關督導檢查,檢查過程中發現多處不足,醫院領導接到衛生監督意見書後,對此項工作高度重視,立即責成藥劑科、醫務科、院感科等職能部門成立整改工作組,依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、青島市衛生局《2023年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案(青衛藥政字〔2012〕2號)》、黃島區衛生局《2023年青島市黃島區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案(青開衛字〔2012〕43號)》等檔案精神,針對上級主管部門督導意見進行調查,限期整改,現將整改結果匯報如下:

一、青島市衛生監督局提出督導意見:

(一)醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求,建立本機構抗菌藥物管理工作制度,設立夠做機構或者配備專(兼)職人員負責具體管理工作;

(二)醫療機構應當嚴格執行抗菌藥物分級管理,醫師不得超出抗菌藥物處方許可權開具抗菌藥物處方,未取得抗菌藥物調劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調配工作;

(三)不得使用未取得或者被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方;

(四)醫療機構必須對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核;

(五)醫療機構內非藥學部門不得從事抗菌藥物購銷、調劑活動。

二、醫院整改措施及方案:

(一)按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求,建立了抗菌藥物管理工作制度,設立抗菌藥物臨床應用管理小組。

1、醫院將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫療質量與綜合目標管理考核體系,建立健全規章制度和責任追究制度,明確各級責任人和各項責任內容,形成院、科、個人**負責制,切實將各項管理要求落在實處。

2、醫院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應用管理。藥事管理委員會下設「抗菌藥物臨床應用管理小組」,由院長出任組長,副院長任副組長,由藥劑科、醫務科、院感科聯合負責具體管理及日常監管工作。

(二)嚴格執行抗菌藥物分級管理,開展抗菌藥物專項培訓考核,醫師經培訓並考核合格後,授予相應級別的抗菌藥物處方權;藥師經培訓考核合格後,授予抗菌藥物調劑資格。醫師不得超出抗菌藥物處方許可權開具抗菌藥物處方,未取得抗菌藥物調劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調劑工作。

1、醫院根據山東省衛生廳印發的《山東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》通知要求,於9月19日、20日下午,在行政四樓會議室進行「2023年抗菌藥物臨床應用」培訓考核。

此次培訓由院醫務科、藥劑科、院感科主辦,醫院全體醫師和藥劑人員參加了此次培訓考核大會。培訓中,醫院藥劑科對抗生素臨床應用的現狀,此次培訓的目的,不合理使用抗生素的主要表現、危害、影響抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和緊迫性、使用抗生素需要注意的幾個問題等深入淺出的進行了剖析。

培訓會後,對全體參會人員進行了抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理的閉卷考試,考核合格者,授予相應的抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格,對考試不及格者和因故未參加培訓考試者統一進行補考,對考試不合格者將取消其抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格,並全院通報,令其在規定的時間內複習補考,一直到考試合格後才能恢復其處方權,切實達到衛生廳有關抗生素臨床合理應用的要求。

2、調整了今後醫院新晉醫師及醫師職稱晉公升後抗菌藥使用許可權授予程式,醫師提出申請,交所在科室,提出申請的醫師所在科室主任根據其業務水平、工作情況,簽署是否同意的意見後交醫務科,經抗菌藥相關知識培訓並考核合格後,醫務科以檔案形式通知資訊科,在his系統授予相應的抗菌藥使用許可權。

(三)開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度,並分析點評結果。

1、醫院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。

2、每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評,每名醫師不少於20張處方、醫囑,重點抽查外科、內科、兒科、婦產科、急診科等臨床科室以及i類切口手術病例。

3、根據點評結果,對不合理使用抗菌藥物的醫師,在全院範圍內進行通報、在院內共享資訊欄進行公示。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

4、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權後,仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權。

(四)加強對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核。

1、醫院定期將通過行政總查房督查處方、醫囑許可權管理,要求隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%,並對超規定越級使用抗菌藥醫師給予通報批評並按照規定給予處罰。

2、加強門診抗菌素處方管理,一是要求處方劑量:靜脈應用抗生素不能超過3天量,急診外科預防應用抗生素,每次處方口服劑量限最小包裝,靜脈注射限1天量,二是門急診不得使用三線抗生素,三是對於違反規定者,按照違規處方金額罰款,四是每月公布銷量前10位的抗生素品種及用量前10位的醫生名單,並全院通報。

3、要求藥劑科應規範調劑的工作模式,對藥師未按規定審核抗菌藥處方、調劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的,應當採取教育培訓、批評等措施,並針對存在問題組織科內業務學習,進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理,嚴格按規定審核調劑處方,規範醫師用藥行為,認真落實持續質量改進措施。

(五)醫院抗菌藥物由藥劑科統一採購**,其他科室不得從事抗菌藥物採購、調劑活動,不得在臨床使用非藥劑科採購**的抗菌藥物,並制定抗菌藥物遴選和定期評估制定。

1、醫院抗菌藥物由藥劑科統一採購**,其他科室不得從事抗菌藥物的採購、調劑活動,不得在臨床使用非藥劑科採購**的抗菌藥物。

2、醫院藥劑科應當按照藥品監督管理部門批准並公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物,優先選用《國家處方集》《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

3、醫院購進抗菌藥物品種不得超過 35 種;同一通用名稱杭菌藥物品種,注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種,處方組成類同的複方製劑 1-2 種。具有相似或相同藥學特徵的抗菌藥物不得重複採購。三代及四代頭孢菌素 (含複方製劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過 5 個品規,注射劑型不得超過 8 個品規;碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不得超過 3 個品規;氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規;深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5 個品規。

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