內科主治醫師心血管內科學複習 房室傳導阻滯

2023-02-10 12:27:06 字數 2326 閱讀 9117

房室傳導阻滯(atrioventricular block)又稱房室阻滯,是指房室交界區脫離了生理不應期後,心房衝動傳導延遲或不能傳導至心室。房室阻滯可以發生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

【**】 正常人或運動員可發生文氏型房室阻滯(莫氏i型),與迷走神經張力增高有關,常發生於夜間。其他導致房室阻滯的病變有:急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒、lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。

lev病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與lenegre病(傳導系統本身的原發性硬化變性疾病)可能是**孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見的**。

【臨床表現】

第一度房室阻滯患者通常無症狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏,可有心悸症狀,也可無症狀。第三度房室阻滯的症狀取決於心室率的快慢與伴隨病變,症狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。

如合併室性心律失常、患者可感到心悸不適。當第

一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯,因心室率過慢導致腦缺血,患者可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐,稱為adams-strokes症候群,嚴重者可致猝死。 第一度房室阻滯聽診時,因pr間期延長,第一心音強度減弱。第二度i型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱並有心搏脫漏。

第二度ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏,但第一心音強度恆定。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化。第二心音可呈正常或反常**。

間或聽到響亮亢進的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時發生,頸靜脈出現巨大的a波(大炮波)。

【心電圖表現】

(一)第一度房室阻滯

每個心房衝動都能傳導至心室,但pr間期超過0.20秒(圖3-3-29)。房室傳導束的任何部位發生傳導緩慢,均可導致pr間期延長。

如qrs波群形態與時限均正常,房室傳導延緩部位幾乎都在房室結,極少數在希氏束本身;qrs波群呈現束支傳導阻滯圖形者,傳導延緩可能位於房室結和(或)希氏束-普肯耶系統。希氏束電圖記錄可協助確定部位。如傳導延緩發生在房室結,ah間期延長;位於希氏束-普肯耶系統,hv間期延長。

傳導延緩亦可能同時在兩處發生。偶爾房內傳導延緩亦可發生pr間期延長。

(二)第二度房室阻滯

通常將第二度房室阻滯分為i型和ⅱ型(圖3-3-30)。i型又稱文氏阻滯(wenche-bach block)。

1.第二度i型房室傳導阻滯這是最常見的第二度房室阻滯型別。表現為:

①.pr間期進行性延長、直至乙個p波受阻不能下傳心室。②相鄰rr間期進行性縮短,直至乙個p波不能下傳心室。

③包含受阻p波在內的rr間期小於正常竇性pp間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3:2和5:

4。在大多數情況下,阻滯位於房室結,qrs波群正常,極少數可位於希氏束下部,qrs波群呈束支傳導阻滯圖形。第二度i型房室阻滯很少發展為第三度房室阻滯。

2.第二度ⅱ型房室傳導阻滯心房衝動傳導突然阻滯,但pr間期恆定不變。下傳搏動的pr間期大多正常。

當qrs波群增寬,形態異常時,阻滯位於希氏束-普肯耶系統。若qrs波群正常,阻滯可能位於房室結內。 2:

1房室阻滯可能屬i型或ⅱ型房室阻滯。qrs波群正常者,可能為i型;若同時記錄到3:2阻滯,第二個心動週期之:

pr間期延長者,便可確診為i型阻滯。當qrs波群呈束支傳導阻滯圖形,需作心電生理檢查,始能確定阻滯部位。

(三)第三度(完全性)房室傳導阻滯

此時全部心房衝動均不能傳導至心室。其特徵為:①心房與心室活動各自獨立、互不相關;②心房率快於心室率,心房衝動來自竇房結或異位心房節律(房性心動過速、撲動或顫動);③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。

如位於希氏束及其近鄰,心室率約40~60次/分,qrs波群正常,心律亦較穩定;如位於室內傳導系統的遠端,心室率可低至40次/分以下,qrs波群增寬,心室律亦常不穩定(圖3-3-31)。心電生理檢查如能記錄到希氏束波,有助於確定阻滯部位。如阻滯發生在房室結,心房波後無希氏束波,但每乙個心室波前均有乙個希氏束波。

如阻滯位於希氏束遠端,每乙個心房波後均有希氏束波,心室波前則無希氏束波。

【**】

應針對不同的**進行**。第一度房室阻滯與第二度i型房室阻滯心室率不太慢者,無需特殊**。第二度ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯症狀或血流動力學障礙,甚至adams-strokes症候群發作者,應給予起搏**。

阿托品(0.5~2.0mg,靜脈注射)可提高房室阻滯的心率,適用於阻滯位於房室結的患者。

異丙腎上腺素(1~4/μg/min靜脈滴注)適用於任何部位的房室傳導阻滯,但應用於急性心肌梗死時應十分慎重,因可能導致嚴重室性心律失常。以上藥物使用超過數天,往往效果不佳且易發生嚴重的不良反應,僅適用於無心臟起搏條件的應急情況。因此,對於症狀明顯、心室率緩慢者,應及早給予臨時性或永久性心臟起搏**。

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