血清樣品資訊送檢表

2023-02-09 15:39:05 字數 2616 閱讀 4162

狂犬病毒抗體檢測委託單

request for determination of antibodies against rabies

送檢人資訊submitting information

*送檢人/單位名稱 sender

*位址address

***telephone number (inc. international dialing code

*擬前往國家destination country擬出國時間

*報告遞送方式method of send report: 電子郵件e-mail

郵寄posted 自取by yourself

*飼養人姓名owner』s name

*位址address

***telephone number (inc. international dialing code

動物資訊animal』s details

*電子晶元號microchip number

*動物種類species品種breed

*名字name年齡age性別*** 公male□ 母female□

*最後免疫日期date of last rabies vaccination

*採血日期date of sampling

採血單位blood collection department

*疫苗製造商vaccine make

*宣告:本人保證填寫的所有資訊均真實有效。如有虛假,本人將承擔由此造成的一切經濟損失和法律責任。

disclaimer: the information provided therewith above is true and valid. if any falsity, i will take all the compensation and legal liability caused.

簽字signature

*如無特殊說明,檢測報告只顯示飼養人資訊,檢測報告將寄回送檢人。

the information of owner will be written in the report, and the test report will be send back to sender if no special instructions.

此部分由檢測實驗室填寫 reference laboratory use only

接收日期委託單編號樣品編號

樣品狀態: 樣品體積 : 取樣方式: 接收人

登記表填寫說明

本委託單僅用於狂犬病病毒螢光抗體病毒中和試驗(f**n),檢測依據為陸生動物診斷測試和免疫手冊(2013版),並提供相關檢測報告。

每張**限填乙份樣品。

至少寄送 1ml 血清,置放於樣品管中,標記好飼養人姓名和動物電子晶元號。

長春獸醫研究所在保證客戶隱私情況下,有權將樣品和檢測資料用於科研,但不可用於商業目的。

檢測報告郵寄費用自理(到付)。檢測時間為收到樣品後 15 天。

本實驗室報告一經發出,不可修改。檢測報告請小心儲存,遺失不補。

本委託單由本實驗室負責,若無其他要求,一切事宜以委託單為準。

completing this form

this form should only be used for rabies post vaccination serology. any suspicion of clinical rabies must be reported to your local divisional veterinary manager.

「*」 are required items.

use one submission form per animal.

a minimum of 1ml serum should be sent in a plain tube, marked with the owner』s name, animal』s microchip number.

cvri may use samples and test data for general research and surveillance purposes, but without compromising client confidentiality. samples and test data will not allowed for commerce.

the mailing cost is at customer』s side. testing time is 15 days.

modification of the report is not permitted once it is issued from our laboratory. please keep the report carefully, it cannot be reissued.

附:聯絡人: 許老師

**:0431-********

電子郵件:

郵寄位址:吉林省長春市淨月經濟開發區柳鶯西路666號長春獸醫研究所二室郵編:130122

匯款資訊:account information

賬戶名:馮燁

開戶行:工商銀行淨月支行

賬號:6212 2642 0000 5406 139

注:匯款時請備註送檢人姓名,匯款後務必**或簡訊確認,否則恕不予傳送檢測報告。