修改腓骨瓣2

2023-02-09 03:57:03 字數 3762 閱讀 1894

一例下頜骨造釉細胞瘤患者圍手術期護理

萬顯秀【摘要】目的總結腓骨瓣修復下頜骨缺損術的圍手術期護理方法。方法對首例應用腓骨瓣修復下頜骨缺損患者,術前做好心理指導,供皮區、口腔準備;術後嚴密觀察患者生命體徵、皮瓣血運情況,加強**護理及功能鍛鍊,積極預防血栓、感染等併發症,出院加強**期的功能鍛鍊指導。結果患者的腓骨瓣完全成活,住院期間未發生血栓、感染等併發症;結論腓骨瓣修復下頜骨缺損術的圍手術期精心護理對提高皮瓣存活率、手術成功率具有積極意義。

關鍵詞腓骨瓣;下頜骨;缺損;護理

造釉細胞瘤多見於下頜骨,年輕患者居多,為了防止腫瘤**,一般多採取下頜骨切除術。但此種手術常造成嚴重的面部畸形,影響患者的咀嚼功能,導致生理心理障礙。採用自體吻合血管游離骨瓣或骨肌皮瓣移植修復下頜骨缺損目前認為是最好的方法之一[ 1 2 ]。

我科曾為1例患有左下頜骨造釉細胞瘤的26歲患者施行了左下頜骨切除,取自體左小腿帶血管及骨膜的腓骨瓣行左腓骨瓣修復術。患者於手術後18天**出院,隨訪6個月無**,現將護理體會介紹如下。

1資料收集

患者,男,26歲,以「左下頜骨隆起3年餘近期感腫物漸增大並感覺牙痛」為主訴入院,入院體溫36.7℃,脈搏67次/分,呼吸18次/分,血壓126/89 mm hg,身高173cm,體重57kg。患者既往體健,否認手術,外傷史,否認輸血及藥物過敏史。

患者左下頜骨觸及一直徑5.5cm腫物,質中偏硬,界欠清,固定,觸痛陰性。ct示左下頜骨一大面積陰影累及左下第七根尖及左下頜角,下頜公升支,喙突,可見骨白線。

患者於2023年5月6日請北京專家在全麻下行左下頜骨腫物切除術加左側腓骨骨皮瓣修復術,截骨範圍上至踝突下,前至左下7尖牙遠中,切取帶左側腓骨骨皮瓣,塑形製成約8cm長2段式修復下頜骨缺損;術**血量為500ml。術後跌倒墜床評分5 分,壓瘡評分13分。術後第二天開始給予鼻飼流質飲食和頜骨固定,術後第15天拆除頜骨固定皮筋,術後第16天拔除胃管。

術後病理診斷為造釉細胞瘤。術後18 d出院,出院時下頜區創口癒合好,顏面部水腫不明顯,可進軟食,能下床活動,腿部縫線於術後3周拆線。

2術前護理

2.1心理護理該患者是一位26歲英俊男子,由於擔心手術創傷造成面部畸形能否恢復,是否會影響到今後的工作和生活而出現焦慮、緊張。對此,**耐心地向患者講解手術的相關知識,告知患者下頜骨切除後會用腓骨代替,不會造成嚴重面部畸形,腓骨不是負重骨,不會嚴重影響術後下肢行走等,以消除患者的顧慮。

指導家屬在探視時間多陪伴患者,對手術後的短暫語言溝通障礙,可通過紙筆進行交流。患者在良好的心態下接受了手術。

2.2術前口腔準備除手術前常規準備外,術前3 d需潔牙,並在用餐後用淡鹽水漱口,保持口腔清潔,減少術後傷口感染。

2.3術前下肢準備術前1 d沐浴,剪指(趾)甲,剪除左下肢毛髮;床邊按全身麻醉術後護理準備用物,並配備氣管切開包。

3術後護理

3.1病室準備保持病房室內溫度在26~28℃,預防低溫刺激皮瓣而引起皮瓣血管痙攣,造成組織瓣缺血壞死,而過高使患者煩悶躁動,影響手術效果,病室應保持安靜整潔,減少不良刺激。

3.2體位術後回病房應與手術室人員嚴格**,患者去枕平臥位,頭部兩側用鹽袋加壓,使頭處於正中偏健側,進行頭部制動,以避免皮瓣血管扭曲或者牽拉而影響皮瓣的血運。術後24h行頜間牽引,用橡皮圈連線上、下頜鈦釘以制動下頜骨[3]。

術後兩周拆除頜間牽引。術後第二天開始抬高床頭30度,同時左下肢用軟墊墊高30度,以利於靜脈回流。

3.3 預防窒息護理常規準備氣管切開包。術後72 h持續低流量吸氧。嚴密監測呼吸頻率及血氧飽和度,密切觀察預防舌後墜、喉頭水腫。患者術後呼吸道通暢,未發生窒息。

3.4傷口的觀察。術後專人護理,嚴密觀察生命體徵及傷口情況。

該患者術後第一天早上6:00體溫高達38.8℃,給予溫水擦浴,8:00體溫降至38.4℃,以後波動於37.5℃以下。

吻合血管的移植皮瓣,術後72 h內易發生血管危象,尤以24 h內多見。術後24 h內每30 min觀察皮瓣顏色、溫度、毛細血管反應和腫脹情況1次, 以後每lh~2 h觀察1次,評估游離腓骨皮瓣的血運情況。患者轉移皮瓣未發生血管危象,術後5天內患側顏面水腫較明顯,以後逐漸消退。

3.5皮瓣供區護理術後抬高供區小腿20~30度,腓骨瓣供區包紮15 d,觀察包紮有無鬆動、鬆脫4次/d;注意足背動脈搏動及趾端血液**、**感覺有無異常,供區小腿有無腫脹。

3.6管道護理該患者有頸部傷口及供皮區負壓引流管各一根,尿管一根,都妥善固定,嚴格無菌操作下更換引流裝置。術後第四天協助醫生拔除了傷口引流管,第五天拔除了尿管。

3.7飲食護理患者因術後暫不能經口進食,需鼻飼飲食半個月。從術後第2天開始,少量多餐給予流質鼻飼,以後根據患者需求循序漸進增加鼻飼量,給予高熱量、高蛋白的勻漿膳,以保證機體獲得充足營養,定時給予果汁、菜汁、以補充維生素、纖維素,防止便秘。

術後第16天拔除胃管後,從口腔進食,從流質開始過度到軟食,食物不宜過熱,儘量減少咀嚼食物影響傷口癒合,進食後多飲水、漱口。術後3個月複診時,其下頜骨已癒合良好,可進普食。

3.8口腔護理術後患者張**動完全受限,自潔功能差,氣道分泌物排出困難,且身體抵抗力低,口腔內細菌易繁殖引起感染,甚至波及腓骨瓣區,導致移植修復失敗。因此需加強口腔護理,協助患者及時清除口腔內痰液,用生理鹽水行口腔沖洗3次/d,排痰後及時沖洗。

本例病例無口腔感染。

3.9疼痛護理。因手術創傷大加之術後的固定姿勢,使患者感到疼痛不適。

疼痛時機體釋放的5一羥色胺,有強烈的收縮血管作用,會導致血管痙攣或血栓形成[4]。為預防疼痛引起的血管痙攣,術後予自控鎮痛72h,同時,護理操作中動作輕柔,避免引起疼痛。

3.8預防壓瘡護理患者術後壓瘡評分13分,按壓瘡護理指南,給予氣墊床,臥床期間床頭台高小於30度,背部給予墊枕,保持床單位整潔,按時做好生活護理 ,保持**清潔乾燥。督促患者主動運動,盡早下床活動。

患者住院期間未發生壓瘡。

3.9防深靜脈血栓護理。由於夜間睡眠時血流減慢,易發生血管栓塞,因此加強床頭交**,加強巡視,督促指導患者的主動與被動運動。

手術後第1天開始進行患肢足趾伸屈運動,每日4次,每次20下;術後第二天開始督促指導健肢主動運動。術後第5天開始進行患肢屈膝運動,每日4次,每次20下。患者術後第5天,借助雙拐行走,如廁。

術後3個月,患肢骨骼癒合良好,已恢復下肢正常行走,未發生靜脈血栓。

4.**指導。

(1)口腔活動指導為保證下頜骨吻合口的順利**,患者出院後3~6個月內飲食宜清淡,以軟食為主,張口不宜太大,避免過度咀嚼,不宜進食堅硬的食物如核桃、乾豆等,避免外力撞擊下頜骨。

(2)患側下肢的**指導因患者術後不願或不敢參加體育活動,會導致患肢的功能活動方面恢復不足,所以要加強患側下肢的**訓練[5]。患側下肢術後3周拆除腿部縫線,指導患者適當下床活動加強腿部鍛鍊,術後3個月可參加一些非劇烈的娛樂活動。

腓骨瓣修復下頜骨缺損術在我院開展較少,本例患者是我科首例。醫療技術的發展離不開護理技術的跟進。我科針對本例患者在圍手術期給予精心護理,有效地預防和減少了術後併發症的發生,對提高皮瓣存活率、手術成功率都具有積極意義。

參考文獻

[1] schusterman m a,reece g p,miller m j et al,the osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? plast reconstr surg,1992,90:

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[3] 梅彩霞,林豔芳.內固定鈦板植入修復下頜骨缺損的護理[j].護理與**,2005,4(6):443—444.

[4] 潘杏桂,潘三紅.帶血管蒂皮瓣移植術患者圍手術期護理[j].護理實踐與研究,2008,5(8):40-41.

[5] 楊悅, 彭歆, 李秀娥等. 游離腓骨瓣行頜骨修復重建後下肢功能評價及護理對策. **進修雜誌,2009,24(7)

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