1.一般專案
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，**，入院時間，記錄時間，病史敘述者(註明可靠程度)。
填寫要求:
(1)年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
(2)職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
(3)位址:農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組，機關寫明科室。
(4)入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。
2.主訴
(1)主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭，一般以不超過20字為宜。
(2)不以診斷或檢驗結果為主訴內容(確無症狀者例外)。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括:
(1)起病時間、緩急，可能的**和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。
(2)主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
(3)伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀(或體徵)亦應加以說明。
(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病**者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近**的情況。
(5)發病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等)。
(6)與本科疾病無關的未癒仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
(7)發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關係的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括:
(1)既往一般健康狀況。
(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號;對診斷不肯定者，簡述其症狀。
(3)有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。
5.系統回顧
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關係。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
(1)呼吸系統:有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。
(2)迴圈系統:有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。
(3)消化系統:有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
(4)泌尿生殖系統:有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
(5)造血系統:有無乏力、頭暈、**或粘膜出血點、淤斑、麼復鼻衄、牙齦出血史等。
(6)內分泌系統及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口幹、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。
(7)神經系統:有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
(8)肌肉骨骼系統:有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
6.個人史
(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區)，受教育程度和業餘愛好等。
(2)起居習慣、衛生習慣、飲食規律、菸酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。
(3)過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。
(4)有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。
(5)對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還要了解餵養史、生長發育史。
7.婚姻、月經及生育史
(1)結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。
(2)女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經週期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下:
初潮年齡行經期(天)/月經週期(天) 末次月經時間(或絕經年齡)
經量、顏色、有**經、白帶情況(多少及性狀)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計畫生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況(參附錄一)。
病史採集部分
疾病發熱 特點具體體溫多少 熱型特點 加重及緩解因素 伴隨症狀檢查方法 有無頭痛 鼻塞 血常規 胸片等寒戰 心悸腹痛腹瀉嘔吐 血常規 出凝血時間 凝血因子水平 具體部位 性質 有無肌肉血腫 牙 出血 程度 持續時間 齦口腔及內臟出加重及緩解因素 血部位 性質 程度 有無畏光畏聲 惡頭顱ct mri檢...
院前急救病史書寫制度
1.統一使用衛生局規定的院前急救 式病歷，式的由 書寫，院前病歷由出診醫師書寫。2.院前急救病歷書寫要求字跡工整 表達準確 簡練，內容真實 客觀 準確 重點突出完成及時，使用藍色或藍黑墨水，統一使用法定計量單位 標準醫學術語。因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束後6小時內據實補記。3.院前急救...
中醫執業醫師實踐技能考試病史採集例題
胃癌病史採集 時間 7分鐘 診斷 胃癌 總分 15分 一 問診內容 13分 一 現病史 10分 1.根據主訴及相關鑑別詢問 8分 嘔吐誘因 性質 量，是否與胃液相混 3分 上腹隱痛性質 程度 放射，是否與進食有關 2分 是否伴有食慾不振 消瘦 乏力 2分 飲食習慣 二便情況如何，有無黑便 1分 2....